Exploration of the evidence to support clinical practice to decrease hospital readmission rates for patients with chronic pancreatitis

    vii TABLE OF CONTENTS  DEDICATION...............................................................................................................................iii  ACKNOWLEDGEMENTS..............................................................................................................iv  ABSTRACT....................................................................................................................................v  LIST OF TABLES...........................................................................................................................vi  CHAPTER I. INTRODUCTION........................................................................................................1  CHAPTER II. BACKGROUND.........................................................................................................4         2.1 Clinical Management......................................................................................................4         2.2 Quality and Safety Issues................................................................................................7         2.3 Heath Policy Issues.........................................................................................................8         2.4 Summary.......................................................................................................................10  CHAPTER III. EVIDENCE REVIEW APPROACH............................................................................11         3.1 Description of Evidence Sources..................................................................................11         3.2 Search Terms................................................................................................................14         3.3 Inclusion/Exclusion Criteria ..........................................................................................15         3.4 Search Process Description...........................................................................................16         3.5 Summary.......................................................................................................................20  CHAPTER IV. EVIDENCE FINDINGS AND INTERPRETATION.......................................................21         4.1 Evidence Table Development.......................................................................................21         4.2 Analysis of Findings.......................................................................................................23         4.3 Summary.......................................................................................................................44  CHAPTER V. EVIDENCE IMPLICATIONS AND CONCLUSIONS.....................................................46 

    viii        5.1 Evidence‐Based Recommendations.............................................................................46         5.2 Clinical Practice Implications........................................................................................48         5.3 Quality and Safety Implications....................................................................................52         5.4 Health Policy Implications............................................................................................53         5.5 Research Implications...................................................................................................56         5.6 Summary.......................................................................................................................57  REFERENCES..............................................................................................................................59  APPENDICES..............................................................................................................................71         A: Evidence Table................................................................................................................72         B: SIGN Critical Appraisal Notes and Checklists Tool.........................................................93         C: Key to Evidence Statements and Grades of Recommendations ....................................99         D: Evidence Level Analysis Summary................................................................................101   

    1 CHAPTER I  I NTRODUCTION   More than 14 million (9%) hospital admissions occur annually for digestive  diseases.  Kozak, Owings, & Hall (2005) reported that in 2002 10.4% (419,000) of  digestive disease hospital admissions were for patients who had a primary diagnosis of  chronic pancreatitis.  In 2004, there were 881,000 (1%) ambulatory care visits in which  the primary diagnosis was pancreatitis and 454,000 (4%) hos pital discharges with  pancreatitis listed among all diagnoses (Everhart, 2008).  Pancreatitis was among the 10  leading causes of “years of potential life lost” among patients with digestive diseases  (Everhart, p3).    Although individuals with chronic pancreatitis represent a small portion of the  cases of gastrointestinal disorders, the impact is great. This chronic population has a  high utilization of health care services.  Mo reover, in 2008, direct and indirect costs for  managing chronic pancreatitis were estimated at $307 billion (Ruhl, Sayer, Byrd‐Holt, &  Brown, 2008).  However, this number is most likely underestimated due to: (a) lack of  inclusion of federal hospitals and physicians; (b ) use of Medicare reimbursement rates;  (c) lack of inclusion of cost data for over‐the‐counter digestive disease drugs; and (d)  lack of data related to lost wages.   Given the magnitude of management and cost challenges associated with  readmission of patients with chronic pancreatitis , it is important to assess the causes of  current readmission patterns for this high‐risk population to determine more effective  clinical interventions to decrease readmission rates.  Readmission rates are considered 

    2 an important outcome measure because of the association between quality and cost of  care (Lin, Chung, Casey, & Snow, 2007).   These rates often indicate whether a hospital  has been successful in transitioning patients from inpatient to outpatient settings  (United States Department of Health and Human Services [USDHHS], 2009).   Readmissions may result from incomplete tr eatment, poor care, or lack of coordination  of services at the time of (or after) discharge (Halfon et al., 2006).    The overall objective of this evidence‐based project was to identify best  practices for management of individuals with chronic pancreatitis that can be translated  into clinical practice to decrease hospital readmission rates.  The specific purpose of th is  project was to evaluate health care evidence being used to support clinical management  of patients with chronic pancreatitis to decrease their hospital readmission rates.  Melnyk and Fineout‐Overholt (2005) assert that clinical questions for evidence‐ based practice should be in a population, intervention, comparison, and outcome (PICO)  format to obtain the most applicable and best evidenc e.   The PICO question for this  evidence‐based project was: What is the evidence supporting clinical practice to  decrease hospital readmission rates for patients with chronic pancreatitis?  The  following definitions were used to guide evidence search and evaluation.  Chro nic pancreatitis was defined as the progressive and permanent destruction  of the pancreas resulting in exocrine and endocrine insufficiency and, often, chronic  disabling pain (Nair, Lawler, & Miller, 2007).  In chronic pancreatitis, inflammation  becomes worse over time and is characterized by symptoms of pain, nausea, vomiting,  steatorrhea, diarrhea, and weight loss that, when exac erbated, may lead to 

    3 hospitalization. (DiMagno & DiMagno, 2009; Hussain& Karnath, 2005; and Strayer &  Schub, 2010).  Readmissions are generally placed into one of 4 categories: (a) planned  readmission related to the original admission; (b) planned readmission unrelated to the  original admission; (c) unplanned readmission that is unrelated to the original  admission; and (d) unplanned readmission related to the original admission (America n  Hospital Association, 2009).  For this evidence‐based practice project, readmission was  defined as an unplanned rehospitalization related to the original admission for  management of chronic pancreatitis.  A 7 day readmission rate is the standard  benchmark used by the Centers for Medicare and Medicaid Services and was therefore  used in this project (Goldfield et al., 2008) .   Clinical practice was defined as nursing, nutritional, pharmacotherapeutic, or  psychosocial interventions used to manage chronic pancreatitis.   In summary, clinical management of patients with chronic pancreatitis will  impact the quality, costs, and care outcomes of this high risk population.  The following  chapters will provide background information for the identifi ed practice problem, a  summary of the evidence review approach, and evidence review results.  Evidence‐ based conclusions and recommendations for practice innovation and future research  complete the paper.   

    4 CHAPTER II  B ACKGROUND   Practice consistency is needed to guide nurses in clinical management of  patients with chronic pancreatitis.  Standardized care is needed to guide post‐discharge  care and encourage patient adherence to treatment plans.  The following sections  summarize background information related to implications for clinical management,  quality and safety, and health policy change for the chronic pancreatitis patient  population.  2.1 Clinical Management   The primary and most dominant symptom leading to ho spital readmission for  patients with chronic pancreatitis is pain (Conwell & Banks, 2008; DiMagno & Dimagno,  2009; Hussain & Karnath, 2005; Joshi & Toskes, 2005; and Nair et al., 2007).   The  complexity of the literat ure reporting its pathophysiology is described by Gupta &  Toskes (2005) as “abundant and controversial” (p. 492).  A better understanding of the  disease is needed to better treat associated pain.  Chronic pancreatitis is characterized  by intermittent exacerbations and individuals can remain in remission without symptom  manifestation for extended periods of time (Hussain & Karnath, 2005).  When  exa cerbations occur patients often require hospital admission.  The most recent pain  management guidelines from the American Gastroenterology Association (AGA) for  patients with chronic pancreatitis were written in 1998 and have variable  interpretations by nurses.  These guidelines indicate that chronic pancreatic pain is “a  highly variable phenomenon” and that “treatm ent has been haphazard, ill‐directed, 

    5 often unsuccessful, and controversial” (Warshaw, Banks, & Castillo, 1998, p.765).   Evidence is needed that delineates an effective pain management approach to avoid  readmission.    Other problems leading to readmission also fall into categories defined in the  clinical practice PICO definition. They include (a) nursing, (b) nutrition, (c)  pharmacotherapeutics, and/or (d) psychosocial interventions (de Burgoa, Seidner,  Hamilton, Stafford, & Steiger, 2006; de Lissovoy et al., 2009; Delegge, Bo rak & Moore,  2005; “Home care,” 2010; Pezzilli, 2009; Soler et al, 2010; Tucker, 2004; and Weaver et  al., 2006).  Some reasons for readmission of patients with chronic pancreatitis overlap  categories of clinical practice.  Nursing, has changed dramatical ly over the last decade.  With the patient length  of hospital stay decreasing, nurses are challenged to adequately prepare patients with  chronic pancreatitis for discharge (Demarco & Nystrom, 2009).   It is increasingly  commonplace for these patients to be discharged to their homes to independently  manage complex aspects of their care (Johnson, Sandford, & Tyndall, 2003).  Lack of  appropriate home health services, PICC infectio ns, feeding tube site infections, and/or  inadequate patient education for self‐management may lead to hospital readmission.  Structured treatment and teaching plans in other chronic populations (i.e. CHF, asthma,  and diabetes), resulted in a substantial improvement in treatment adherence and often  reduced readmission rates (Gruesser, Hoffstadt, & Joergens, 2003) .    Nursing  interventions are needed to help prepare patients with chronic pancreatitis for 

    6 discharge home and equip them with the knowledge required to effectively and safely  manage their disease at home.   Nutritional interventions also need evidence‐based support.  At best, current  nutritional management of patients with chronic pancreatitis is ambiguous,  inconsistent, and based on traditional management approaches.  Nutritional  recommendations vary from low fat diet and oral replacem ent of missing digestive  enzymes to multiple formulas of oral nutrition support (Aquino, 2008).  There is also  much controversy among nurses regarding enteral versus parenteral methods of  nutrition support. Malnutrition that may result from inadequate absorption or lack of  appropriate enteral or parenteral nutrition may lead to hospital readmissions.   Evidence‐based approaches to nutritional management that can be consistently  implem ented across health care settings to decrease readmissions are needed.  Pharmacotherapeutics has been discussed briefly in terms of pain management,  however, additional pharmacological agents have been identified in the treatment of  chronic pancreatitis and consistency is needed among nurses.  Medications such as  pancreatic enzymes and antiemet ics may prove beneficial in the management of chronic  pancreatitis.  Inadequate nausea management or steatorrhea resulting from lack of or  inadequate doses of pancreatic enzyme supplementation may lead to hospital  readmissions.  The appropriate medications and dosages need to be identified and  implemented into practice.  Management related self‐care strategies and psychosocial support are  frequently not addressed (Lubkin & Larsen, 2009).   Individuals with adequate social 

    7 support and confidence in their self‐care ability tend to experience fewer readmissions  than do those living alone and those who perceive themselves as not ready to return  home (Jacob & Politeik, 2008).  Furthermore, those patients who demonstrate  maladaptive psychosocial skills or inability and/or refusal to adhere to prescribed  treatment plans may ex perience hospital readmission.  Evidence‐based practice that  addresses psychosocial strategies and interventions are needed to better manage care  of patients with chronic pancreatitis.     Clearly, generic evidence supports the effectiveness of various interventions in  decreasing readmission rates.  However, an appraisal of the existing literature is needed  to identify appropriate clinical practices to reduce hospital readmissions in patients with  chronic pancreatitis (Ag ency for Healthcare Research and Quality [AHRQ], 2008).   Consistent clinical practice for patients with chronic pancreatitis could decrease  readmission rates, improve quality of life, and increase patient satisfaction.  2.2 Quality and Safety Issues  The Institute of Medicine (IOM) has defined quality as “the de gree to which  health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health  outcomes and are consistent with current professional knowledge” (Lohr, as cited in  Mitchell, 2008, p.1).  Quality clinical management is exactly what is needed for patients  with chronic pancreatitis.  Hospital readmission rates are often considered a surrogate  outcome indicator of care quality.  They f requently reflect the ability of hospital‐based  nurses to provide care that prevents post discharge complications and assists patients to  transition successfully into a home‐based self‐management mode (USDHHS, 2009).  

    8 Additional evidence is needed to support development and/or implementation of  clinical care strategies that promote safe and high‐quality care for patients with chronic  pancreatitis.    Safety is the foundation of quality clinical management (Mitchell, 2008).  Care  management is needed that decreases errors and builds a culture of safety for  individuals with chronic pancreatitis .  Patients discharged from hospitals after severe  bouts of chronic pancreatitis may have complex home care regimens that include  enteral or parenteral nutrition or complex medication regimens.  Diabetes management  may also be an aspect of this care plan.  Safety risks that exist in these post‐discharge  complex situations must be addressed to prevent hazards such as medi cation errors,  feeding tube errors or infections, and peripherally inserted central catheter (PICC) errors  or infections.  These hazards may result in patient harm and/or hospital readmission.  A  clear body of scientific knowledge must exist to support clinical practice to decrease  readmissions of patients with chronic pancreatitis.  Failure to distinguish effectiv e and  harmful care compromises quality (Bodenheimer & Grumbach, 2002).  2.3 Health Policy Issues  Much insight is needed about available evidence to support policy related to the  management of patients with chronic pancreatitis.  Health care’s changing paradigm of  hospitals undergoing transitions in health care reform, hospital administrators facing  decreased revenue, and cost containment efforts by Medicare and third party payo rs,  have all led to health policy implications for effective clinical practice to decrease  readmissions in patients with chronic pancreatitis.   

    9 Chronic pancreatitis was the seventh most common diagnosis in digestive  disease hospital admissions in 2004 (Everhart, 2008).  In the same year, hospital facility  costs alone for patients with pancreatitis totaled almost $2 billion dollars ($1,  982,200,000) (Everhart, 2008).  Hospitals experiencing high readmission rates of chronic  pancreatitis patients need to implement appropriate interven tions to address this  problem.  The Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) announced plans to  reduce reimbursement for hospitals with high readmission rates (Commins, 2009).  If  trends continue, private insurance companies will follow suit.  Hospitals can ill afford a  blow of this magnitude on an already stressed health care system.  Another area in which the impact of chronic pancreatitis is noted is retail  pharmacy related health care costs.  Everhart (2008) reported that retail costs of  prescription s for pancreatitis in 2004 were $88.6 million.  Changes in America’s  economy have also led to decreased revenue for businesses.  In an effort to cut costs to  counteract lowe r revenue, some businesses have decreased employee insurance  benefits that were once used to help cover the cost of medications.    An additional financial impact on the system is lost wages and productivity.   Pancreatitis was the number one reason among digestive diseases for lost wages during  hospital stays in 2004 (Everhart, 2008).  The impact is felt locally and nationally as such  an employee is forced into public assistance programs when terminated for excessive  absences or employers are forced int o high premium insurance plans.  Readmissions  caused by ineffective clinical management has a great financial impact on the entire  system through lost wo rk hours, productivity, and wages for both employee and 

    10 employer.  Appropriate clinical practice is needed to reduce this impact on health care,  America’s workforce, and businesses’ viability.    One final notable health policy implication for patients with chronic pancreatitis  is found in the role of the nurse.  Nurses must discern policy implications and seize the  opportunity to inform public officials (Milstead, 2004).  Resea rch dollars need to be  allocated to explore trends in morbidity and mortality for patients with chronic  pancreatitis and to develop interventions that may help reduce these numbers.   Presenting information regarding the impact of chronic pancreatitis could lead to  legislative programs that allocate funding for research and management programs in  this populati on.  Evidence‐based interventions inform policy.  2.4. Summary  In summary, clinical practice needs to reflect solid evidence.  There is a need for  better understanding of chronic pancreatitis in its entirety.  Clarity is needed for  effective clinical management of patients with chronic pancreatitis including medication  management; nutrition; patient and nursing education; and self car e skills to prevent  complications of chronic pancreatitis that lead to readmissions.  Finally, areas requiring  research need to be identified to build a body of evidence to guide clinical management  of patients with chronic pancreatitis.         

    11 CHAPTER   III  E VIDENCE  R EVIEW  A PPROACH   An evidence review was completed to address the PICO question, “What is the  evidence to support clinical practice to decrease hospital readmission rates for patients  with chronic pancreatitis?”  The following sections describe the components of the  evidence review approach including: (a) description of evidence sources; (b) search  terms; (c) inclusion/ exclusion criteri a and (d) search process description.    3.1 Description of Evidence Sources  A total of nine sources were searched: Cochrane Database of Systematic Reviews  (CDSR), Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), the National  Library of Medicine’s Medical Literature Analysis and Retrieval System Online  (MEDLINE),  the Society of Gastroenterology Nurses and Associates (SG NA), the  American Gastroenterology Association (AGA), National Institute of Diabetes and  Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), Joanna Briggs Institute, Dissertations & Theses:  Full Text database, and National Guidelines Clearinghouse (NGC).  The search began  with larger more general sources and was narrowed to gastroenterology‐specific  journals and sites.    Burns and Grove (2005) recommend initially searching evidence for  the “widest possible interpret ation” to gain an idea of available relevant literature (p.  97).  Each evidence source is described in the following sections.  Although CINAHL and MEDLINE represent broad databases; CDSR was searched  first because of its valuable preappraised evidence (Melnyk & Fineout‐Overholt, 2005).   Melnyk & Fineout‐OverhoIt (2005) r ecommend that CDSR be the first database in a 

    12 search when seeking an answer to a broad clinical question.  CDSR has a reputation of  high quality, reliable, independent evidence (Burns & Grove, 2005).   It is internationally  recognized for evidence‐based health care systematic reviews.  CDSRs investigate  interventions and outcomes for treatment in a health care setting (The Cochrane  Collaboration, 2010).  Each review de als with a clearly formulated research question.   According to Burns & Grove (2005), systematic reviews of high quality randomized  controlled trials (RCTs) for the PICO population would yield the highest level of  evidence.  Melnyk & Fineout‐Overholt (2005) also propose that systematic reviews yield  the strongest level of evidence for practice decisions because they combi ne samples of  each study in the review to create one larger study with more precise summary statistics  than individual findings.  Therefore systematic reviews of high quality RCTs in chronic  pancreatitis populations were searched to provide the highest quality population  specific evidence to answer the PICO question.   The second database searched, CINAHL, is the most releva nt print database in  nursing (Burns & Grove, 2005).  It contains citations of nursing literature published after  1955.  CINAHL contains comprehensive citations of available literature related to  nursing care of patients with chronic pancreatitis.    The next database in the search process was MEDLINE because of its large  electronic bibliographical records (Bu rns & Grove, 2005).   The National Library of  Medicine is the world’s largest medical library.  MEDLINE is a database of over 16 million  references to journal articles in life sciences with a concentration on biomedicine (U.S.  National Library of Medicine, n.d.).  It also contai ns in‐process citations and those that 

    13 preceded the date of a journal selected for MEDLINE indexing.   The latest information  regarding chronic pancreatitis was available among a large array of available journals  through the National Library of Medicine.  Ovid Technologies were used to search the  MEDLINE database.  Ovid is a search instrument that offers customizable tools that  enhance search precision through med ical subject headings (MeSH) (Ovid, 2010).  SGNA journal specifically focuses on nursing care of patients with  gastrointestinal (GI) disorders.  Although a search of this journal would likely yield a few  duplicate results to the CINAHL database search, the potential to obtain landmark GI  specific literature existed.  GI specific literatu re that may have been published outside of  the year range criteria could also be searched without the barrier of sorting through  multiple non‐GI specific documents that might appear in a search unrestricted by date in  a database such as CINAHL.     AGA and NIDDK websites were explored for citations of pancreat itis related  studies or reviews that may have been published in journals that were not revealed in  previous searches.  AGA (2010) publishes information on their site about clinical practice  and practice management for the GI patient.   NIDDK publishes information regarding  current clinical research in gastroenterology.    The final sources searched were the Joanna Briggs Institute, Dissertations &  Theses: Full Text database, and NGC.   Joanna Br iggs Institute is an International  nonprofit research and development organization that compiles evidence‐based  resources for health care professionals.  Dissertations & Theses: Full Text database was  searched to locate chronic pancreatitis related reviews that have not yet been published 

    14 in journals.  NGC is supported by the Agency for Healthcare Research and Quality  (AHRQ) through health services research initiatives that seek to improve the quality of  health care in America. AHRQ's mission is to improve the quality, safety, efficiency,  effectiveness, and cost‐effectiveness of health care for all Americans (AHRQ, 2007).   NGC houses guideline summari es and links to full text guidelines, where available.  After  these final sites were reviewed the search was deemed exhaustive because multiple  duplicates were found.  3.2 Search Terms  Overall key terms used in the search were readmission, chronic pancreatitis,  pancreatitis, clinical practice, and recidivism.  These were important because of their  direct link to the PICO question. Chronic pancreat itis was the specific population of  interest. However pancreatitis was often used in the searches to obtain a larger group of  records for review. Clinical Practice was the intervention in the PICO question and was  used in searches in larger databases to narrow results.  Clinical practice interventions  that specifically address ed nursing, nutritional, pharmacological, and/or psychosocial  interventions were sought because these were identified components in the definition  of clinical practice.  Readmission was the outcome in the PICO question and was  therefore also a critical term in the search for evidence.  Recidivism was also searched  because of its close definition and fr equent use in clinical practice terminology related  to readmissions.  Lastly, the comparisons in the PICO question were interventions  compared in studies and their efficacy in preventing readmissions in patients with  chronic pancreatitis.   

    15 3.3 Inclusion/Exclusion Criteria  In establishing the search inclusion/exclusion criteria (Table 1), the PICO  question and pertinent definitions for the project were considered.  Evidence addressed  clinical practice interventions that related to nursing, nutritional, pharmacotherapeutic,  or psychosocial interventions identified in the PICO question definition that would  prevent readmissions for patients with chronic pancreatitis. Therefore, re cords that  directly addressed clinical practice in these categories for patients with chronic  pancreatitis qualified for inclusion.  Studies on surgical technique/ procedures were  excluded because they included invasive management that would require specialist or  physician management.  Those records that addressed diagnoses of chronic pancreatitis  as the core subject matter were excluded because AGA guidelines adeq uately address  diagnosis and they were not the subject of this evidence‐based project.  Dates were not  initially limited because previous searches yielded lack of evidence related to the  subject.  However search results earlier than 2000 were not included in these results  because of relevance.    Table 1. Inclusion/Exclusion Criteria  Inclusion  Exclusion  adult populations  acute pancreatitis  chronic pancreatitis  animals (non‐human) subjects  hospital readmission  diagnostic interventions  hospital recidivism  endoscopic procedures  nursing intervention  mental disease  nutritional management  non‐English language  peer review journals  pediatric/children/adolescent subjects  pharmacotherapeutic intervention  psychosocial intervention  year = 2000 to 2010 (except landmark)  surgical procedures   

    16 3.4 Search Process Description  A Boolean search strategy was used to eliminate unrelated documents.  Boolean  was found to be the most effective way to logically combine search terms in many  sources.  The search strategies that worked best overall were those in which the search  began with broad terms (e.g., pancreatitis), followed by combining other terms in the  PICO questi on (e.g., chronic or readmission) and then ending with limitation of results to  “year”, “adults”, or “readmissions”.   Reference lists of resources were reviewed for  additional resources, but studies included in systematic reviews were not re‐analyzed  for inclusion.    After the initial search was completed and evidence revi ewed, it was noted that  disease management interventions were reported as having successful results and a  positive impact on other chronic illnesses yet there were none found specifically for  patients with chronic pancreatitis.  A new search was therefore completed for  systematic reviews in the Cochrane database using search terms chronic, disease,  management, and pain.  Pain was included in the search because pain is often the  number one symptom of chronic pancreatitis.   The results of specific search te rms from evidence sources are recorded in Table  2.  Also included are numbers of records retained from each search.  Table 2. Search Process Summary  Evidence  Source  Search terms  Results  Number  retained Cochrane          pancreatitis  46 records  1   readmission  6076 records    readmission & hospital  30 records   5

    17     Of note, Cochrane Library displays an  “other reviews” tab with search results.   For this search the tab revealed 4 reviews  and 1 was suitable for this review and  was retained.    1   pancreatitis and  readmission being  combined in an advanced  search  There were 3 items found.  All 3 were  related to surgical i nterventions and  were excluded.  0   chronic, disease,  management, and pain   23 records; only studies that addressed  chronic pain therapy were kept.  Eliminated children/ adoles‐cents, acute  pain, musculo‐skeletal pain, pelvic pain,  enteral nutrition, and breathlessness in  malignant states.    8   chronic disease  management   103 records; repeated 8 eliminated   4 CINAHL            pancreatitis and  Readmission  0 records    chronic pancreatitis and  Recidivism   0 records    chronic pancreatitis  318 records         limited to adults  126 records  3   advanced search  combining the terms  readmission and  pancreatitis   3 records and none were kept      readmission and hospital   1157 records           narrowed w/chronic  150 records  7           recidivism & pancreatitis   0 records      recidivism & chronic   21 records   0   recidivism and hospita l   31 records  0   clinical, practice, &  readmission combined   137 records; 2 were repeats  1

    18     One record in this group (Potera, 2009)  was a summary of two studies completed  to lower hospital readmissions and costs.   The two referenced studies were  retrieved and the original record was not  included.    2 Ovid MEDLINE          #1  chronic pancreatitis “map  term to subject head”   subheadings  complications, diet  thera py, drug therapy,  metabolism, therapy,  prevention & control,  rehabilitation, &  psychology  549 records    #2  readmission  searched with subheadings patient  readmission, risk factors, and length of  stay selected which resulted in 270476  records      Combined #1 and #2  Results of these two groups were  combined and yielded 35 records  2   recidivism with  subheadings Adults or  Recurrence  1,203,481 records      recidivism combined with  chronic pancreatitis   225 records;  dupli cate records  eliminated   13 SGNA             pancreatitis  47 records       chronic pancreatitis  39 records;  One of these 3 was outside  of the date range (Shepp et al., 1999) but  was kept because of the PICO specific  psychosocial intervention not found in  other searches.  3     AGA             chronic pancreatitis  105 records; Duplicates found for CINAHL  & Ovid MEDLINE  2 NIDDK             chronic pancreatitis  46 records   2        

    19 Joanna Briggs Institute           advanced search  combining chronic and  pancreatitis   0 records      pancreatitis   12 records; 10 of 12 were titled Acute  Pancreatitis.  Of the remaining 2, one  was excluded because it dealt specifically  with management of chemotherapy  induced acute pancreatitis. Final item  met inclusion criteria but was summary  of dissertation from Adelaide.  The full  dissertation was unavailable through  library services.  This item was not  deeme d appropriate based on limited  data in the summary.    0   readmission  1 record which dealt with post‐operative  nausea and was not kept      recidivism  0 records      Clinical combined with  practice in an advanced  search  104 records  0 Dissertations & Theses database           chronic and pancreatitis  combined in an advanced  search   26 records; Fou r were kept but, upon  review, one item had only an abstract  and was “not available for purchase”.   Contacted publisher (Clinical Nurse  Specialist Journal) & learned that item  was abstract presentation. Emailed  author and received "unknown recipient  error".  Another item was written in  Hungarian.  The remaining 2 ite ms were  animal research.      0 NGC             chronic pancreatitis  48 records;  There were multiple repeats  of articles found in other resource  searches   4 Total Records kept 58    

    20 3.5 Summary  A systematic approach was implemented to identify and retrieve evidence  relevant to clinical practice to decrease readmissions for patients with chronic  pancreatitis.  Applying inclusion/exclusion criteria required considerable time as all of  the records identified required manual review.  However, retrieval of records was less  complex than expected because of the availability of services such as librarian  consultation, elect ronic databases, interlibrary loan services, and full‐text article  downloads. The final evidence search resulted in 58 records being retained.     

    21 CHAPTER IV  E VIDENCE  F INDINGS AND  I NTERPRETATION   The goal in analyzing evidence was to retrieve the “highest quality of knowledge  in providing care to produce the greatest impact” in reducing readmissions in patients  with chronic pancreatitis (Melnyk & Fineout‐Overholt, 2005, p.75).  The following  sections discuss findings and interpretations of the evidence review in terms of evidence  table develo pment and evidence analysis.    4.1 Evidence Table Development  Evidence obtained from the search was placed into an evidence table (Appendix  A) for further evaluation and grading.  The selection of the evidence table headings was  guided by Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) templates (2008) and  Burns and Grove’s (2005, pp. 106‐109) exampl e of literature review summary table.    Each record in the table was evaluated and graded for its accuracy regarding cause‐ effect or causal relationship, quality of measurement, and dependability of results.  For  further evaluation, the evidence in the table was categorized by clinical practice  categories of nursing, nutritional, pharmacological, and psychosocial interventions.   Nursing evidence was vast and required further se paration into subcategories to  synthesize findings.  There were three subcategories identified: (a) general  management, (b) discharge planning/case management, and (c) education/self‐ management. Within each category, evidence was listed by evidence level (highest to  lowest).  Records that were assigned the same evidence lev el (e.g. 1++A) were sorted 

    22 alphabetically. While there were overlapping areas in some categories, records were  assigned by the primary area addressed in the studies.    Evidence Evaluation Tool  The SIGN Critical Appraisal Notes and Checklists tool (Appendix B) was used to  assess the reliability and validity of the records in the evidence table (SIGN, 2009b). The  tool was de veloped using an explicit methodology to aid appraisers in the evaluation of  systematic reviews, meta‐analyses, randomized controlled trials (RCTs), cohort studies,  case‐control studies, and diagnostics studies (SIGN, 2009b).  The checklists are intended  to assist in developing guidelines that accelerate conversion of new knowledge into  practice, to lessen differences in practice and improve patient outcomes (SIGN, 2009a).     Evidence Ra ting & Grading  The SIGN Key to Evidence Statements and Grades of Recommendations tool  (Appendix C) allowed categorization of evidence in a two‐fold approach, resulting in a  rating of the quality of each piece of evidence, as well as a grade based on both quali ty  and the relevance of that evidence to the target population.    Each piece of evidence evaluated with the SIGN Critical Appraisal Notes and  Checklists tool (Appendix B), was assigned a rating from highest (1++), to lowest (4)  based on the Evidence Statements of the SIGN Key to Eviden ce Statements section of  Appendix C.   High quality meta‐analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a  very low risk of bias were given ratings of 1++.  Ratings were graduated to the lowest  level of 4 (expert opinion papers). Although the SIGN tool did not specifically include a  rating for evidence‐bas ed clinical practice guidelines, for purposes of this project, 

    23 guidelines were considered among the highest levels of evidence, as  they are based on  “a methodologically rigorous review of the best evidence on a specific topic” (Melnyk &  Fineout‐Overholt, 2005, p.11).    After evidence is rated, the tool’s Grades of Recommendations section allowed  further categorization into grades of evidence. Evidence was graded A to D  corresponding to the st udy population’s relationship to the target population and  overall study quality.  The highest grade of A was assigned to studies directly applicable  to the target population with at least one meta‐analysis, systematic review, or RCT rated  1++.  Grades were graduated to the lowest grade of D, representing extra polated  evidence from studies rated as 2+ (see Appendix C).  Since much of the evidence  reviewed involved populations other than patients with chronic pancreatitis, this was  beneficial in appropriately categorizing extrapolated evidence.    4.2 Analysis of Findings  In analyzing the evidence, judgments were made using the evidence grading  tools .  Although prior expert knowledge about patients with chronic pancreatitis existed,  the tools were followed exclusively so as not to bias interpretation of the evidence.  The  evidence was analyzed to answer the PICO question.  4.2.1. Clinical Practice Category Analysis  Nursing Interventions     More than half of the records (n=33) related directly to primary nursing  interventions.  Among the sources of nursing interventions evaluated were high quality  meta‐anal yses and systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs).  The 

    24 following subcategories were evaluated separately to address nursing interventions  related to (a) general management, (b) discharge planning/case management, and (c)  education/self‐management (see Appendix A).   General Interventions     The major general nursing interventions addressed in the studies reviewed were  patient lifestyle change recommendations (e.g., alcohol and smoking cessation, dietary  changes), education about the disease process and self‐management, hyperlipidemia  management, nausea management, nutrition support, and pain management.   Education, nutrition support (including dietary changes), and pain management are  discussed in separate sections to foll ow because there were other records that  specifically addressed these interventions and evidence was evaluated in its totality.     The evidence to support the clinical practice of promoting alcohol and smoking  cessation included high quality systematic reviews of RCTs or well conducted studies  and evidence‐based clinical practice guidelines directly related to patients with chronic  pancreatitis.  Alcohol and smoking c essation recommendations were supported by 8 of  9 records that addressed general nursing interventions (see Appendix A).  The Editorial  Board Palliative Care guidelines [2006] did not address alcohol or smoking cessation.   Additionally, 7 of the 8 records that addressed al cohol and smoking cessation were  rated at least 2+ and all 8 dealt specifically with the chronic pancreatitis patient  population.   Alcohol use and smoking cigarettes were found to accelerate the onset of  pancreatic calcification and increased the risk of diabetes in patients with chronic 

    25 pancreatitis (Maisonneuve et al., 2006 and Gupta & Toskes, 2005).   There was also  significant correlation between the presence of calcification & smoking habits  (Maisonneuve et al., 2006 and Talamini et al., 2007).  Talamini et al. (2007) found,  however, that smoking cessation in the first years from the clinical onset of chronic  pancreatitis reduced the risk of developing pancreatic calcifications.  Addi tionally,  smoking cessation after the onset of chronic pancreatitis significantly reduced the risk of  pancreatic calcifications in comparison to nonsmokers (Talamini et al., 2007).  These  risks associated with drinking alcohol and smoking coupled with the benefits of quitting  can be used as persuasive educational strategies in supporti ng cessation in patients with  chronic pancreatitis.  Promotion of alcohol and smoking cessation are evidence‐based  clinical practices that can delay the progression of chronic pancreatitis and may prevent  hospital admissions that result from symptoms associated with progressive disease.    Hyperlipidemia management was the next general recommendation reviewed.   Hyperlipidemia is a complication ex perienced by some individuals with chronic  pancreatitis after receiving parenteral nutrition therapy with lipids administration  (Gianotti et al., 2009).  Elevated triglyceride levels may trigger attacks of pancreatitis,  which often result in hospital admissions.  Three guidelines made recommendations in  the management of triglyceride levels and were among the highest rated evidence  (1++A).  Common recommendatio ns were increased activity/exercise, dietary changes,  medication management such as bile acid‐binding sequestrants, cholesterol absorption  inhibitors, fibrates, and statins, and normalizing weight.  Specific dose recommendations  and cost concerns were also addressed in the guidelines, providing nurses with 

    26 complete information on which to base clinical implementation of hyperlipidemia  management in patients with chronic pancreatitis.  Evidence exists that would guide  nurses in directing patients on lifestyle changes (e.g., activity and dietary changes) to  lower triglyceride levels.  If, however, lifestyle changes alone do not decrease  triglyceride levels, a medication management approach is also well supported.   Managing triglyceride leve ls can help prevent pancreatitis flares that may lead to  hospital admissions.  The final general nursing intervention discussed in this section is nausea  management.  There were no studies conducted on patients with chronic pancreatitis  experiencing nausea. However, the Editorial Board Palliative Care’s (2006) guideline  intended for patients with palliative diseases was rated 1++B .  The following  recommendations could be extrapolated to patients with chronic pancreatitis: (a)  treatment of the underlying cause(s) of nausea; (b) providing nutritional advice; (c)  monitoring of fluid and electrolytes, and (d) administration of antiemetics.  Using these  recommendations, nurses could teach patients with chronic pancreatitis to monitor  their diets for causes of nausea and make adjust ments as needed.  Additionally fluid and  electrolyte balance for patients with chronic pancreatitis experiencing emesis could be  monitored by nurses.  Finally, antiemetics could be prescribed if relief is not experienced  via other modifications.  All recommendations have low safety risks exc ept  administration of antiemetics.  Before complete support can be given to the use of  specific antiemetics recommended by EBPC (2006), studies implementing antiemetic  therapy in patients with chronic pancreatitis should be conducted. 

    27 Discharge Planning/Case Management    Discharge Planning/Case Management was the largest subcategory of nursing  interventions and contained many interventions to prevent hospital readmissions (see  Appendix A).  Evidence levels varied considerably but no study was rated below 2+C.   There were also no studies in this group in which patients with chronic pancreatitis were  the focus population except one study that evaluated outcomes of patients discharged  home after an endoscopic procedure (Shields et al., 2000).  Seven high quality  systematic re views of RCTs that evaluated discharge planning and case management  interventions received the highest rating (1++) (see Appendix A).  However, these seven  received grades of B because populations were not patients with chronic pancreatitis  and analysis required extrapolation of evidence.  Many of the studies, however, used  populations with chronic diseases similar to chr onic pancreatitis.  Populations included  diseases that have a potential of complications that may lead to hospital readmissions  (e.g. asthma, CHF, COPD, diabetes, fibromyalgia, and sickle cell disease).  This couple d  with the fact that none of the discharge planning or case management interventions  had high safety risks, made extrapolation of findings and recommendations feasible.  Discharge planning studies found that the key to successful discharge planning  was two‐fold: successful identification of patients who needed discharge planning and  implementation of appr opriate interventions to prevent hospital readmissions.   Outcome variables that were shown to predict readmission patterns in subtypes within  cohorts of individuals with chronic diseases included (a) predisposing characteristics  (i.e., age, gender, education or literacy level, marital status, occupation, & disease 

    28 category), (b) enabling resources (i.e., financial status, social support, and  comprehensive social security assistance), (c) health behavior (i.e., personal health  practices, previous readmissions, and length of stay in days), and (d) health outcomes   (i.e., quality of life, activities of daily living, and satisfaction score) (Anthony et al., 2005;  Chan et al., 2008; “Disc harge Planning Advisor,” 2001; and Huws et al., 2008).  Once  individuals who needed discharge planning were identified, the literature reflected the  following discharge planning interventions were effective: (a) case finding on admission,  (b) identification, assessment, and preparation of a discharge plan, (c) implementation  of the discharge plan, (d) monitoring of the discharge plan, and (e) follow‐up after  discharge (Anthony et al., 2005; Kim & Soeken, 2005; Jack et al., 2009; Makowsky et al.,  2009; and S hepperd et al., 2010).    Another recurring theme in discharge planning was interventions by clinical  pharmacists (Anthony, 2009; Huws et al, 2008; and Makowsky et al., 2009).  Makowsky  et al. (2009) repres ented level 1++B evidence.  Team care patients in multidisciplinary  care groups that had a team‐based clinical pharmacist experienced fewer readmissions  at 3 months after discharge.  Having a pharmacist review medications at admission and  discharge insured accurate transition to home with the appropriate discharge  medications.  Additional ly, a review of medications at discharge was a prompt for  teaching related to new medications at discharge.    Key case management recommendations included (a) comprehensive  assessment of patient and family; (b) identification of education needs; (c)  multidisciplinary collaboration to plan and coordinate health services; (d) discharge 

    29 planning, (e) linkage of patients with needed resources; and (f) monitoring the suitability  of services arranged (Chan et al., 2008; Huws et al., 2008; and Jack et al., 2009).   Additionally, core principles emerged: role delineation, patient education, team  collaboration, patient literacy, written discharge plan, post discharge plan, and quality  control (Anthony et al., 2005; Chan et al., 2008; Coleman, et al., 2004; and Jack et al .,  2009).  The overall evidence to support key case management interventions is from well  conducted systematic reviews of RCTs and high quality cohort studies.  The literature  provided vital information that can be used to help identify chronic pancreatitis patients  at risk for hospital readmission.  Additionally, implement ing an appropriate discharge  plan with case management across the inpatient/outpatient continuum has proven  benefits in reducing hospital readmissions.  Five discharge planning/case management interventions did not show positive  impact on lowering hospital admissions.  They were (a) Admission avoidance hospital at  home; (b) Chronic disease nurse consultant (CDNC); (c ) clinical pathways (CPW) for  conditions managed on a CPW, regardless of diagnosis; (d) early discharge hospital at  home shared care interventions; and (e) shared care interventions.  Admission  avoidance and early discharge interventions included hospital level of care delivered in  the home.  The chronic disease nurse consultant study attempted impl ementation of a  multifaceted integrated health service program (Brand et al., 2004).  When the results  were not favorable for lowering hospital readmissions, it was difficult for the  researchers to determine which aspect(s) of the intervention had been unsuccessful.   While clinical pathways were not effective at lowering readmission rates, they did show 

    30 a positive effective on reducing inpatient complications and improved documentation  (Rotter et al., 2010).  Lastly, thirteen of fifteen studies in a review evaluating care  coordination programs showed no difference in hospitalizations (Peikes et al., 2009).  Of  note, missing from care coordination programs was a transitional care component.   Although these five studies did not sho w benefits in reducing hospital readmissions,  they did reveal potential areas for future studies including care coordination with a  transitional component, clinical pathway with a discharge planning component, and  implementation/evaluation of selected components of a chronic disease model  separately.    Overall there were evidence‐based clinical practice interventions that support  practice cha nge for discharge planning and case management.  Kim & Soeken (2005)  found in a high quality meta‐analysis of RCTs that discharge planning decreased hospital  readmissions by 6%.  Discharge planning strategies that identify patients at risk for  readmissions so that implementation of effective interventions can occur.  Additionally,  adding pharmacist medi cation reconciliation and teaching component to discharge  planning proved useful in decreasing medication errors. Successful case management  interventions mimicked the nursing process of assessment, diagnosis, planning,  implementation, and evaluation.   Finally, collaboration with multidisciplinary team  members proved to be a valuable aspect of case management.   Discharge planning and  case management interventions are supported in the literat ure.     

    31 Education/Self Management Interventions   Six records specifically addressed education/self‐management and evidence  levels were 1++B (3), 1+B (1), 2++C (1), and 3D (1).  The evidence for education/self‐ management contained recommendations for professional development as well as  patient education/self‐management.  Joshi & Toskes (2005) was the only record in  education/self‐management that addressed professional education.  The case bas ed  review and commentary received a rating of 3D because evidence was mostly expert  opinion.  However, recommendations for practice were congruent with those made in  higher quality guidelines in general interventions (see Appendix A).  The authors  presented a continuing education module of assessment and management of patients  with chronic pancreatitis .  The key point that nurses should draw from Joshi & Toskes  (2005) is the importance of maintaining current and accurate knowledge in nursing that  is used to teach patients with chronic pancreatitis.  In addressing patient education/self‐management, three of four systematic  reviews were 1++ studies, with each having over 1900 participants (see Appendix A).   These systematic re views showed that interventions with the following components  significantly lowered readmission rates and improved self‐management skills: (a)  patients were taught to carry out medical regimens specific to their disease, (b) patients  were taught self‐management skills, (c) patients received a written education plan, (d)  patients received written disease information, (e) patients received information about  when to call the doctor, and (f) patients received emotional support that guided  behavior change and supported patients/families in adapting to diagnosis.  The 

    32 educational interventions in Effing et al. (2007), Tapp et al. (2007), and Coleman et al.  (2004), resulted in fewer hospital admissions.  These studies were rated 1++B, 1++B, and  2++C, respectively.  Chronic populations included in these studies that compare to  chronic pancreatitis were arthritis, congestive heart failure, COPD, diabetes, and  hypertension.  (Additional study populations are listed in Appendix D).   Like chronic  pancreatitis, these conditions all have home self‐care manag ement aspects and require  patient compliance to prevent complications and/or disease exacerbation.  While all of  the interventions mentioned are safe enough to implement, efficacy should be  evaluated in the primary population through monitoring of outcomes.   The only intervention in education/self‐management that was not successful in  reducing hospital readmissions was lay‐led self‐managemen t education programs  (Foster et al., 2007).  Foster et al. (2007) was a 1++B rated study and although the  intervention did not impact readmissions, it did lead to modest, short‐term  improvements in patients’ ability to manage their condition and in their perceptions of  their own health.  This sho uld be further evaluated specifically in patients with chronic  pancreatitis because self‐management and health perceptions have been noted among  causes that lead to hospital readmissions in patients with chronic pancreatitis.  And if an  intervention improves patients with chronic pancreatitis’ ability to better manage their  condition, th e end result may be a decrease in hospital readmissions.  Education is a key component in empowering patients with chronic pancreatitis  to successfully self‐manage at home.  To accomplish this feat , nurses  must acquire and  maintain current knowledge of chronic pancreatitis.  After self preparation, nurses can 

    33 assess chronic pancreatitis patients for risks associated with hospital readmission and  develop education plans that help them learn about their disease and how to manage  their disease in a way that prevents hospital readmissions.  Summary of Nursing Intervention Evidence     Overall, nursing interventions are well documented in the evidence table.  The  literature supports nursing interventions that promote lifestyle changes for patients  with chronic pancreatitis and management of hyperlipidemia.  Additionally nausea  management is supported with caution to prescribing nurses for antiemetic therapy.   Discharge planning\case management and education/self‐management interventions  are also well supported by the literature found in this review.  The evidence to support  nursing interventions included high quality RCTs , systematic reviews, and guidelines and  should be implemented in caring for patients with chronic pancreatitis.  Nutritional Interventions    Nutritional interventions contained the highest level evidence upon  which recommendations can be based (4 of 7 records were 1++A).  The 4 highest level  records in this category included en teral nutrition guidelines, a systematic review of  comparison of enteral to parenteral feeding methods, parenteral nutrition guidelines,  and comparison of homemade food with commercial supplements.  The nutritional  intervention records addressed malnutrition and steatorrhea prevention and proper use  of enteral and nutrition therapy in p atients with chronic pancreatitis.    Malnutrition and steatorrhea caused by pancreatic exocrine insufficiency are  two major concerns for patients with chronic pancreatitis.  Steatorrhea consists of fecal 

    34 excretion of more than 6g of fat per day, weight loss, and abdominal discomfort (Pezzilli,  2009).  Fat malabsorption also causes a deficit of fat‐soluble vitamins (A, D, E and K).  Treatment recommendations in this group take into account the need to correct  pancreatic insufficiency with pancreatic extracts and promote duodenal pH to permit  optimal absorption of pancre atic extracts (Pezilli, 2009).  Normally, individuals eat food  and the body’s natural digestion allows for adequate absorption of nutrients and  elimination of waste. The best interventions for nutrition in individuals with chronic  pancreatitis will mimic the natural process as much as possible.  Studies supported benefits of implementing dietary chang es for individuals with  chronic pancreatitis.  Recommendations to change dietary intake to low fat diets (20  grams of fat per day) and small meals spread throughout the day were  supported by all  records in Nutritional Interventions and level 1++A records in the General Interventions  sections of Appendix A.  These recommendatio ns for diet modification were from  consistent, quality evidence and are substantial enough to support practice.                                                     The evidence also supported dietary consultation for chronic pancreatitis  patients experiencing malnutrition and/or steatorrhea (Singh et al, 2008; Trolli et al.,  2001; Meier et al., 2006; and Gianotti et al., 2009).  Dieticians are able to evaluate a  patient’s nutritional status.  A thorough nutritional assessment combined with personal  prefer ences and limitations caused by chronic pancreatitis can be used to develop  practical home meal plans.  Dietary counseling for regular homemade food proved to be  as effective as the use of commercial food supplements in im proving malnutrition in  chronic pancreatitis patients (Singh et al., 2008).  Enabling patients to prepare and eat 

    35 regular homemade foods could improve compliance with dietary recommendations  because of flexibility and palatability of home food versus commercial food  supplements.     Additionally, the evidence supports pancreatic enzyme therapy to improve  nutritional status (Callery & Freedman, 2008; Gupta & Toskes, 2005; Meier et al., 2006;  Nair et al., 2007; Pezzilli, 2009; and Trolli et al., 2001).  Patients who recei ved enzyme  therapy had better serum albumin levels and were closer to their ideal body weights  than those who did not receive pancreatic enzymes (Trolli et al., 2001).  Meier et al.  (2006) purport that more than 80 % of chronic pancreatitis patients can be treated with  normal food and pancreatic enzyme combination therapy.  Patients with a home  regimen of a low fat diet with pancreatic enzym e supplementation could avoid  malnutrition and steatorrhea that might lead to hospital admissions.      The evidence supported the use of enteral nutrition only when patients are  unable to eat food (Lordon et al., 2009; Krenitsky et al., 2007; and Meier et al., 2006).   Krenitsky et al. (2007) and Meier et al. (2006) were both rated 1++A; however, Lordon et  al. (2009) was underpowered.  The literature reflected that after postprandial pain is  managed, th e majority of individuals with chronic pancreatitis will be able to increase  caloric intake.  Adequate intake cou pled with pancreatic enzymes is sufficient to  maintain ample nutrition and prevent malnutrition (Lordon et al., 2009; Krenitsky et al.,  2007; and Meier et al., 2006).  Tube feeding is only recommended in about 5% of  chronic pancreatitis patients (Meier et al., 2006).  

    36   The evidence supports reserving the use of parenteral nutrition for patients with  gastric outlet obstruction secondary to duodenal obstruction and in those with complex  fistula disease that prevents the natural introduction of nutrition into the intestinal  lumen (Gianotti et al., 2009; Krenitsky et al., 2007; Lordan et al., 2009; and Meier et al.,  2006) .  ESPEN guidelines for parenteral nutrition management do not oppose the use of  parenteral nutrition, but assert that less than 1% of patients with chronic pancreatitis  will need it.  In fact, existing evidence from a review of 22 RCTs supports jejunal enteral  nutrition as the preferred route of nutrition sup port when patients with chronic  pancreatitis are unable to tolerate oral intake (Krenitsky et al., 2007).  The evidence  behind these statements is substantial enough to support clinical practice.    By and large, the evidence for nutritional interventions supports oral intake with  pancreatic enzyme therapy to prevent malnutrition and steatorrhea in patients with  chronic pancreatitis.  Th e small percentage of the population who are unable to tolerate  food during bouts of painful flares should be fed enterally through the jejunum.  Finally,  parenteral nutrition should only be used in cases in which it is not possible to deliver  nutrition enterally.  Standardizing nutrition management using this stepwise approach  should yield more independence an d improved quality of life for patients with chronic  pancreatitis.  Furthermore, a decrease in the use of feeding tubes and PICC lines for  enteral and parenteral nutrition should yield fewer therapy complications that may lead  to hospital readmissions for patients with chronic pancreatitis.     

    37 Pharmacological Interventions  Pain is the chief reason that patients with chronic pancreatitis are readmitted to  hospitals (Navaneethan & Vankataraman, 2010). Pancreatic pain has always been a  subject of great interest and controversy. The precise pathogenesis of pain and its  persistence in chronic pancreatitis patients remain unknown. There are, however, 3 pain  theories:  pancreatic, neurogenic and central (N avaneethan & Vankataraman, 2010).    In the pancreatic theory, patients with a dilated main pancreatic duct experience  increased intraductal pressure due to strictures/calculi, presence of interstitial  hypertension, pancreatic ischemia and fibrosis, and pseudocyst (Navaneethan &  Vankataraman, 2010).  Neurogenic or neuropathic theory maintains that patients with  chronic pancreatitis have enlarg ed intrapancreatic nerves with microscopic damage to  nerve sheaths that makes them more susceptible to mediators (Navaneethan &  Vankataraman, 2010). The central theory proposes that reorganization of neurons in the  insula within the cerebral cortex may explain the chronic pain in these patients  (Navaneethan & Vankataraman, 2010).  Pharmacological pain management evidence  addressed the se areas through (a) recommended approaches to chronic pain  management in patients with chronic pancreatitis, (b) the use pancreatic enzymes and  antioxidants, (c) the use of anticonvulsant/antipsychotic agents, and (d) the use of  narcotics.    While much of the evidence that addressed pharmacological interventions was  high quality evidence, it did not support practice interventions for pain m anagement in  patients with chronic pancreatitis.  Three of 12 studies were 1++ rated studies and 8 of 

    38 12 were rated at least 1‐.  However, many of these studies addressed pain in other  populations and extrapolation would not be safe with the current evidence.   Additionally, the studies that did address chronic pancreatitis pain, either did not show  positive results from the intervention (Shafiq et al., 2009) or were grossly underpowered  (Kongkam et al., 2009 an d Lieb II et al., 2009).  Two reviews gave recommendations for chronic narcotic use for patients with  chronic pancreatitis. Rated 1‐A and 2+D, respectively, Nair et al. (2007) and Gupta &  Toskes (2005) both recommend a stepwise approach to pain management; avoiding  narcotic prescribing because of the risk of dependence and addiction.  Th ey advocate  for the use of NSAIDs, acetaminophen, tramadol, and propoxphene before starting  strong narcotic therapy.  When narcotic usage is required, both authors propose  introduction of long acting narcotics followed by short acting narcotics.  However,  recommendations for pain management from both these authors were made from  expert opinion and need research in patients with chronic pancreatitis before practice  changes can be support ed.  Steer (as cited in Shafiq et al., 2009) claimed that pancreatic enzymes are the  “mainstay of treatment for exocrine pancreatic insufficiency in chronic pancreatitis” (p.  3).  It suppresses the release of cholecystokinin (CCK ) releasing peptide through  negative feedback and may also produce pain relief through this same mechanism  (Shafiq et al., 2009 and Pezzilli, 2009).   However, the evidence in this review is  contradictory.   Shafiq et al. (2009) (a 1++A rated systematic review of RCTs) evaluated  pancreatic enzyme therapy for pain management in patients with chronic pancreatitis 

    39 and determined that pancreatic enzymes may be an efficacious means to manage pain  and fecal fat in patients with chronic pancreatitis.  Winstead and Wilcox (2009) (rated  2++B) found that most studies in their review (5 of 9) reported that patients with  chronic pancreatitis had no improvement in pain with pancreatic enzymes.  Pancreatic  enzym es’ use is an effective option in improving steatorrhea and weight loss, but their  effect on pain management remains unclear.  Although there is more evidence for than  against, current published studies have not made the case for the usefulness of  pancreatic enzymes in managing chronic pancreatitis pain.  In keeping with the pancreatic theory, propon ents of antioxidant therapy  propose that it has a positive effect on oxidative stress.  Bhardwaj et al. (2009) found  that antioxidant supplementation in patients with chronic pancreatitis showed a  reduction in the number of painful days per month was significantly lower in patients  receiving antioxidants.  The study did demonstrate efficacy in pain relief over a 6 month  period.  Bhardwaj et al. (2009) was a 1+A rated we ll conducted double‐blinded placebo  controlled study and results can be used for practice change; however, outcome  measurements should be monitored to insure similar results in higher numbers of  patients with chronic pancreatitis.  Five pharmacological stu dies in the evidence table  that evaluated analgesia in chronic neuropathic pain states were high quality systematic  reviews from Cochrane Review (See Pharmacological Interventions, Appendix A).  Five  tricycle antipsychotic agents (flupentixol, fluphenazine, thioridazine, levomepromazine,  prochlorperazine); a butyrophenone (haloperidol); and three benzamides (sulpiride,  tiapride, pimozide) were evaluated.   Four anticonvulsants were evaluated 

    40 (carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, and pregabalin).  All of these studies were  rated at least 1+.  However, the studies reported mixed results in addressing pain using  antipsychotic and anticonvulsant agents.  Although, antipsychotic therapy showed  beneficial results, extrapyramidal side effects were experienced by some participants.   Of the anticonvulsants, only carbamazepine and gabapentin had positive results.   Carbamaz apine was effective in two thirds of study participants, but study samples were  small.  Forty two percent of patients receiving gabapentin reported decreased pain,  versus 19% of patients receiving a placebo.    The risks of implementing antipsychotics  and anticonvulsants in patients with chronic pancreatitis may outweigh the benefits.  Only three studies evaluated narcotic therap y (Dunlop & Bennett, 2006;  Kongkam et al., 2009; and Staahl et al., 2007).  A 1‐B rated systematic review; Dunlop &  Bennett (2006) evaluated NSAIDS, strong opiods, and corticosteroids in sickle cell  management and found that parenteral coritcosteroids appeared to shorten the length  of hospital stay.  This, ho wever, required inpatient hospitalization for administration and  the purpose of this review was to identify interventions to prevent hospital  readmissions for patients with chronic pancreatitis.  Kongkam et al. (2009) and Staahl et  al. (2007) (rated 2‐C & 2+C, respectively) were both grossly underpowered (having  samples of less than 15 each) and n eed further research.  Interventions evaluated in  these 2 studies included the efficacy of intrathecal narcotic pump use and the use of  oxycodone versus morphine.  One final study that evaluated pharmacological  management was also underpowered and need further research (Lieb II et al., 2009).   

    41 The studies and systematic reviews of interventions to manage pain in  individuals with chronic pancreatitis varied greatly.  Shafiq et al. (2009) and Bhardwaj et  al. (2009) were the only studies that evaluated pain management interventions in the  chronic pancreatitis patient population.  Other study populations included patients with  neuropathic pain, those with neurologic pain, sickle ce ll patients, and other chronic pain  states.  Had the evidence reflected successful interventions in these populations,  extrapolation may have been used to recommend clinical trials in patients with chronic  pancreatitis using the neurogenic theory for etiology of pancreatic pain.  Conversely, the  literature in this review demonstrated that pharmacological interventions for pain  managemen t in chronic pancreatitis remain an issue of ambivalence.  Thus, there is a  need for more clearly focused research for pain management in patients with chronic  pancreatitis.  Psychosocial Interventions  The pain of chronic pancreatitis, urgency of unexpected steatorrhea, and the  disease’s unpredictability may all affect quality of life.  Healt h related quality of life as  perceived by the patient is a major concern in evaluating interventions to manage  chronic pancreatitis (Pezzilli et al., 2006).  This issue becomes more complex when the  aim of interventions is keeping patients symptom free and out of the hospital for longer  periods of time (Pezzilli et al., 2006) .  There were five studies reviewed that focused on  improving quality of life.   Psychosocial interventions ranged from assessment of quality  of life intended to improve medical management to alternative therapies for improving  quality of life.   Alternative therapies have offered benefits to many patients over the 

    42 course of history.  From biofeedback to intensive psychotherapy, many individuals have  experienced success when alternative therapies have been introduced as an adjunct to  other well established clinical practices.    Two studies that received the highest rating (1++A) evaluated the Short Form  (SF‐12TM) Health Survey tool.  The tool allows assessors to query patients about  physical fun ctioning, role limitations, bodily pain, general health, vitality, social  functioning, and general mental health.  The SF‐12TM was determined to be a valid  measure of self‐reported health status indicators developed to assess and monitor  functional health for quality of life during the clinical course of chronic pancreatitis  (Pezzilli, Morselli‐Labate, Fantini, Campana, & Corinaldesi, 2007 and Pezzilli, Morselli‐ Labate, Fant ini, Gullo, & Corinaldesi, 2007).   It was also shown to be effective in  identifying health needs to improve decision making, resource utilization, and health  outcomes for patients with chronic pancreatitis (Pezzilli, Morselli‐Labate, Fantini,  Campana, & Corinaldesi, 2007 and Pezzilli, Morselli‐Labate, Fantini, Gullo, & Corinaldesi,  2007) .  Most patients with chronic pancreatitis who were followed over a 2 year period  had stable scores in mental and physical component summaries of the SF12TM (Pezzilli,  Morselli‐Labate, Fantini, Gullo, & Corinaldesi, 2007). The only clinical variable positively  related to improvement in the mental component summary was age.  Younger patients  with chronic pancreatitis appear to need more ps ychological support for their disease.   Recognizing the need for additional psychological support, nurses have an opportunity  to design and develop interventions that offer this additional needed support. 

    43 The main additional value of quality of life measurements for patients with  chronic pancreatitis is the reflection of patients’ direct points of view regarding the  disease’s impact and their function and/or well‐being (Pezzilli, Morselli‐Labate, Fantini,  Gullo, & Corinaldesi, 2007).  The use of the SF‐12TM as a valid and reliable measure of  quality of life in patients with chronic pancreatitis has strong clinical evidence and can  be used to evaluate nursing and alternative therapies’ effecti veness for patients with  chronic pancreatitis.    Three records documented the use of alternative therapies to improve quality of  life for patients.  One study, rated 2++B, evaluated yoga for patients with chronic  pancreatitis (Sareen et al ., 2007).  Another study, rated 2+C, evaluated psychosocial  support for patients with chronic pancreatitis (Shepp et al., 1999).  The systematic  review, rated 1‐B, investigated the use of hypnotherapy in a non‐pancreatitis  gastrointestinal population (Webb et al., 2007).  All three resulted in rep orted improved  quality of life by participants, but sample sizes in the 2 studies were small and the  review reported “poor methodological quality” and small sample sizes in individual  studies (Webb et al., 2007, p. 8).  Although Astin, Shapiro, Eisenberg, & Forys (2003)  confirmed the efficacy of mind‐body therapies in other illnesses, these 3 alternative  therapies require further resea rch.  All three of these records present valuable evidence  to consider.  Implementing any of these interventions in a study using the SF12‐TM to  monitor quality of life may support the interventions’ benefit to patients with chronic  pancreatitis.    

    44 4.2.2 Evidence Level Analysis  An evidence level analysis summary was compiled to note the total level of  evidence found in this review (see Appendix D).  Although, the evidence was synthesized  by clinical practice category, it was important to note the overall evidence ratings.   Thirty five (60%) of the 58 records were rated as level 1 or above.  Addi tionally, 56 (96%)  of the 58 were rated in level 2 or higher.  Finally, 26 (44%) of the 58 records reviewed  had patients with chronic pancreatitis as the target population and 10 (38%) of those  records met criteria for the highest evidence level.  The level of high quali ty evidence  found in this review supports recommendations for practice change and solidifies the  need for additional research in areas as noted in the clinical practice analysis.  4.3 Summary    The evidence analysis revealed a variety of effective interventions that may be  implemented to decrease hospital readmissions in patients with chronic pancreatitis.   Evidence supported alcohol & smok ing cessation and hyperlipidemia management.   Additionally, high quality population specific evidence was found that supported dietary  and nutrition therapy recommendations.  Likewise, the evidence related to discharge  planning, case management, education, SF12‐TM health survey, and self‐management  all had strong implications for nursing practice.  In contrast, the analysis of evidence relat ed to pain management for patients  with chronic pancreatitis confirmed prior reports of ambiguity.  When the results of two  high quality studies contradict one another, practitioners are left confounded by such 

    45 results.  The evidence does not solidly identify which pain management strategies are  effective for patients with chronic pancreatitis.  While there were some high quality evidence sources available to promote  nursing practice that prevented hospital readmission in this population, much research  and knowledge building is still needed to improve clinical management of this grou p.    Proven interventions need to be implemented in clinical settings and outcomes  monitored to confirm decreases in hospital readmissions for patients with chronic  pancreatitis.  Areas in which the evidence is weak or absent could be improved by  collaborative partnerships of clinical nurses and nurse researchers. 

    46 CHAPTER V  E VIDENCE  I MPLICATIONS AND  C ONCLUSIONS   Etiologies surrounding unplanned hospital admissions can be classified into one  of three categories: (a) health care system related issues, (b) clinician related issues, and  (c) patient related issues (Anthony et al., 2005).  Proactively identifying these barriers to  successful discharge transition for patients with chronic pancreatitis is critical in  preventing readmissions. A successful process should have a multidisciplinary approach  to care, a cl ear delineation of roles and responsibilities in the process, and  implementation of a clearly defined process.  The following sections address, (a)  evidence‐based recommendations (b) clinical practice implications, (c) quality and safety  implications, (d) health policy implications, and (e) research implications in the  managemen t of patients with chronic pancreatitis..  The chapter concludes with a  summary of evidence‐based implications and conclusions about….  5.1 Evidence‐Based Recommendations     Evidence‐based practice recommendations are listed below by categories used in  the evidence table (see Appendix A).  The level of evidence to support practice  recommend ations is inserted in parentheses following each recommendation.  Nursing Interventions   (1) Alcohol and smoking cessation recommendations are supported by multiple  studies (Evidence Level 1++A).   (2) Hypertriglyceridemia management should involve increased activity/exercise,  dietary changes, medication management such as bile acid‐binding sequestrants, 

    47 cholesterol absorption inhibitors, fibrates, and statins, and normalizing weight (Evidence  Level 1++A).  (3) Patients with chronic pancreatitis at high risk for readmission should be  assigned to inpatient and outpatient case management (Evidence Level 1++B).  (4) Patient education should include (a) teaching about the pathophysiology and  management of chronic pancreatitis, (b) home self‐management skills, (c) written  education plans, (d) written disease infor mation, (e) list of symptoms or complications  for which  to call the doctor, (f) family or caregiver involvement and (g) emotional  support (Evidence Level 1++B).  Nutritional Interventions  (1) Nurses should recommend dietary changes for individuals with chronic  pancreatitis.  Dietary intake should include low fat diets (20 grams of fat per day) an d  small meals spread throughout the day (Evidence Level 1++A).  (2) Patients with chronic pancreatitis should receive dietary consultation to  manage and prevent malnutrition and/or steatorrhea (Evidence Level 1++A).    (3) Pancreatic enzyme therapy should be used to improve nutritional status  (Evidence Level 1++A).    (4) Enteral n utrition should only be used when patients are unable to physically  eat (Evidence Level 1++A).    (5) Parenteral nutrition should only be used for patients with gastric outlet  obstruction secondary to duodenal obstruction and in those with complex fistula 

    48 disease that prevent the natural introduction of nutrition into the intestinal lumen  (Evidence Level 1++A).  Psychosocial Interventions  (1) SF‐12TM Health Survey should be used to assess and monitor functional  health status for patients with chronic pancreatitis (Evidence Level 1++A).    5.2   Clinical Practice Implications  Nurses practicing in a variety of settings and roles can utilize evidence‐based nursing  interventions in clinical practice.  Regardless of the area of nursing practice, effective  management of chronic pancreatitis requires a collaborative multidisciplinary team  approach that includes nursing, nutritional, pharmacological, and psychosocial  interventions.  Advanced practice nurses have clearly delin eated roles and implications  in the management of patients with chronic pancreatitis.  Implications for the following  advanced practice nursing roles are discussed in this section: (a) Nurse Case Managers,  (b) Clinical Nurse Specialists, and (c) Nurse Practitioners.    5.2.1 Advanced Practice Implications  Nurse Case Managers  The Case Management Society of America (2010) describes case manag ement as the  “collaborative process of assessment, planning, facilitation and advocacy for options and  services to meet an individual's health needs through communication and available  resources to promote quality cost‐effective outcomes.”  Nurse case managers should  view the findings of this evidence‐based practice project and implement supported case  managemen t and discharge planning into clinical practice.  Nurse case managers caring 

    49 for patients with chronic pancreatitis should function in inpatient and outpatient roles.   Advanced practice nurse case managers must insure that patients with chronic  pancreatitis receive cost‐effective inpatient interventions in a timely manner.  They  should also insure that patients with chronic pancreatitis are discharged with  appropriate community resources, such as primary ca re physician follow‐up, pain  management, gastroenterology follow‐up, and home health when needed for  nutritional support in enteral or parenteral therapy.  Furthermore, the nurse case  manager should insure telephone follow‐up with patients occurs to verify that the  discharge plan has transpired as planned and that patients have received discharge  resources.  Additionally, the nurse case manager should communicate the plan of care  with team members across the continuum so th at all health care providers and patients  are aware of the treatment plan.  Communication should also be forwarded to the  outpatient case management teams for continuity of care for patients with chronic  pancreatitis.  Finally, nurse case man agers should regularly monitor outcome data  related to hospital readmissions for patients with chronic pancreatitis to confirm impact  of case management services.  Clinical Nurse Specialists  Like the nurse case manager, the clinical nurse specialist (CNS) can function in  inpatient and outpatient settings.  The National Association of Clinical Nurse Specialists  developed a framework for CNS practice that organizes competenci es around three  spheres of influence.  They are represented by the stakeholders of CNS practice:  patients, nursing personnel, and organizations network (Zuzelo, 2003).  The CNS 

    50 managing chronic pancreatitis patients in an inpatient setting should facilitate  translation of research into practice by helping nursing staff understand evidence‐based  implications for nursing care of patients with chronic pancreatitis.  The CNS should  insure that patient education occurs early in the hospital stay so that patients with  chronic pancreatitis understand anatomy/physiology of the disease and treatment  options . The CNS should also integrate nursing knowledge to develop, implement, and  evaluate nursing care for the patient with chronic pancreatitis through quality  improvement initiatives.  In the outpatient arena, this process should be continued by  the CNS to insure that care provided continues to be evidence‐based an d that the  patient understands the plan of care and appropriate resources to use in managing this  chronic illness.  The outpatient CNS should continue education started inpatient in  structured outpatient education that includes written and verbal information about and  how to manage the disease will improve patients’ self‐management skills.  Practice  innovations such as hom e visits in which the CNS is able to observe patients preparing  healthy meals and demonstrating the ability to utilize pancreatic enzyme therapy may  also prevent hospital readmissions.  Finally, both inpatient and outpatient CNSs should  participate in research to build evidence‐based knowledge for patients with chronic  pancreatitis.  Nurse Practitioners  Nurse practitioners (APRNs) in primary car e who are prepared to manage patients  with chronic pancreatitis can also help prevent costly readmissions.  APRNs are likely to  see patients in primary care who have been diagnosed with chronic pancreatitis or who, 

    51 because of lifestyle risk factors (alcohol use, smoking, high fat diets, etc), may develop  chronic pancreatitis.   Carefully assessing patients with chronic pancreatitis for  malnutrition and steatorrhea to prescribe appropriate diet changes and pancreatic  enzyme therapy is an important implication for APRNs in primary care.  APRNs should  only refer chronic pancreatitis patients for enteral or parenteral nutritio n when patients  are unable to eat or have gastric outlet obstruction because of duodenal obstruction,  respectively.  When patients have been managed on parenteral nutrition, APRNs must  monitor trigyceride levels and treat for hyperlipidemia, accordingly.  Knowledge of the  latest evidence related to chronic pancreatitis will help insure that the APRN provides  appropriate care and recommends proper therapy through education, interventions,  and referral s when needed.    Additionally, the ability of APRNs to manage patients with chronic pancreatitis in  rural areas who, might not otherwise, have timely access to care can help prevent the  progression of disease and avoid readmissions by managing complicatio ns as they arise.  5.2.2 Summary  The evidence‐based practice recommendations from this review can aid  advanced practice nurses in management of chronic pancreatitis in several ways.  First,  is primary prevention in which the advanced practice nurse provides education  regarding risk factors of chronic pancreatitis, such as alcohol ingestion and smoking, is  key in averti ng the incidence of the disease.  Secondary prevention, such as early  diagnosis of chronic pancreatitis, encouraging alcohol and smoking cessation,  encouraging adherence to diet and medication regimens, and implementing 

    52 psychosocial interventions to reduce chronic pancreatitis‐related stress are all crucial  roles of the advanced practice nurse.  Lastly, because the evidence does not support  practice changes in pain management, Nurse Practitioners must carefully assess the use  of narcotic therapy for patients with chronic pancreatitis in individual practice settings.   The nurse case manager, clinical nurse specialis t, and nurse practitioner should form  collaborative partnerships to combine knowledge and practice skills to better manage  nursing care of patients with chronic pancreatitis.  5.3 Quality and Safety Implications    Nurses should implement evidence‐based interventions that will improve  delivery of quality care for patients with chronic pancreatitis to decrease  readmissions (see Evidence‐based Recommendations 5.1) .  Interventions listed are  based on evidence from high quality meta‐analyses, systematic reviews of  randomized controlled trials, and well conducted randomized trials.   Pain management and infection control are the two major areas of safety  concerns in the clinical management of patients with chronic pancreatitis.  Chronic  opioid analgesic therapy (COAT) for benign nonmalignant pain is controversial (Fish bain,  Lewis, Gao, Cole, & Rosomoff, 2009).  Use of unsubstantiated COAT practice for chronic  pancreatitis patients may result in inappropriate pain management and under or over  prescribing of COAT.   Given the lack of evidence to support practice, nurses must  exercise due diligence in this area.  In cases that necessitate the use of COAT, referra ls  to pain specialists may be warranted.  When APRNs find it necessary to manage patients 

    53 on COAT, compliance monitoring should be undertaken to protect patients from harm  and nurses against cases of alleged medical mismanagement (Fishbain et al., 2009).  As for infection control, implementing evidence‐based interventions, such as  only using parenteral nutrition when other alternatives have failed will decrease  complications related to enteral and jejunal tube feeding an d peripherally inserted  central catheter (PICC) therapy.  Additionally, teaching chronic pancreatitis patients who  must receive PICC and or jejunal feeding to safely manage therapy in the home will also  improve patient safety and decrease complications that lead to hospital readmissions.  Interdisciplinary collaboration with team pharmacist is also an evidence‐based  recommend ation.  The evidence showed that patients who received medication  education from a clinical pharmacist as part of interdisciplinary team rounds and  planning had a less medication errors that led to hospital readmissions. Another role of  the pharmacist that improved patient safety and decreased medication errors is  medication reconciliation.  Nurses mu st insure team collaboration for the most effective  implementation of evidence‐based recommendations.  Nurses delivery of evidence‐based practice that prevent problems with pain  management and decrease infections can help prevent complications that lead to  hospital readmissions.  Additionally collaboration with other disciplines to achieve  positive quality and safe outcomes is an expect ed role of the nurse.  5.4 Health Policy Implications  Implications for health care policy from this evidence‐based practice project  focus on hospital policy development, hospital/sponsor collaboration, and 

    54 implementation of national health care reform benefits.  These 3 areas have an impact  on how organizations should deliver, provide and finance services for patients with  chronic pancreatitis.    Project findings support efforts by hospital administrators to develop policies for  enteral and parenteral nutrition in patients with chronic pancreatitis.  Support for these  interventions should incl ude employee training to minimize the use of enteral and  parenteral nutrition therapy in patients with chronic pancreatitis.  This may result in  lower jejunostomy tube and peripherally inserted central catheter complications that  can lead to readmissions.  Consistent use of this practice could also result in lower use  of enteral and parenteral nutrition and improve car e outcomes and minimize Medicare  related non‐payment penalties for hospital readmissions.  Additionally, decreasing  readmissions related to chronic pancreatitis could yield more available hospital beds,  thus potentially increasing hospital revenue.  Early identification of patients at risk for readmission secondary to complications  from chronic pancreatitis also has he alth policy implications.  Many insurance  companies have case managers who can collaborate with hospital case managers to  implement evidence‐based interventions to reduce subsequent costs and adverse  health outcomes.  A collaborative partnership of hospital and insurance case managers  can help prevent hospital readmissions.  Nurses need to combine knowledge of evidence‐based interv entions for patients  with chronic pancreatitis with health care reform initiatives to improve patient care.   Provisions in health care reform intended to help patients like those with chronic 

    55 pancreatitis that have already taken effect include (a) small business tax credits, (b)  ending of rescission, (c) interim high risk pool, and (d) increased funding to community  health centers (Health care reform, 2010).  Individuals with chronic pancreatitis who  may have lost a job because their chronic illness led to higher insurance pr emiums for  small business employers may no longer be so unfortunate.  Small businesses that offer  affordable coverage to employees can take a tax credit to offset the cost.  Health care  reform also ended rescission, prohibiting health plans from cancelling enrollees’  coverage when they get sick.  Furthermore, interim high risk pool benefits for uninsured  patients with chronic pancreatitis could mean the difference in affording high cost  pancreatic enzyme prescriptions.   Th ese benefits may decrease stress related to  potential job loss, insurance coverage, and ability to afford medications; and  subsequently prevent a pancreatitis flare.  Finally, health care reform’s increased  funding to community health centers will allow nurses to see more patients and  increas e access to care.  Collectively, these benefits of health care reform and nurses’  knowledge of evidence‐based interventions for patients with chronic pancreatitis can  help prevent hospital readmissions.  In summary, nurses need to identify policy changes to improve care for patients  with chronic pancreatitis .   Nurses need to help patients with chronic pancreatitis  identify and access health care resources.  Nurses should also be active in health policy  initiatives at organizational and/or national levels.  Moreover, nurses must  wholeheartedly embrace opportunities to collaborate with sponsors and utilize available  resources to help improve overall management of patients with chronic pancreatitis.  

    56 5.5 Research Implications  Nursing, nutritional, pharmacological, and psychosocial interventions for  patients with chronic pancreatitis require further research in the areas of: (a) discharge  planning and case management, (b) clarification of overall pain management, (c) the  role of pancreatic enzymes in pain management, and (d) identification of appropriate  psychosocial interventions to yield improved quality of life.  Much high quality evidence was found that reported effectiv e interventions for  discharge planning and case management in hospitalized and outpatient populations.   These interventions were shown to be effective in lowering hospital readmission rates in  other chronic populations.  However, successful interventions should be evaluated in  patients with chronic pancreatitis for population specific re sults in preventing hospital  readmissions.  The area requiring the most research is pain management.  Pharmacological  research is needed to clarify pain management interventions that can be consistently  implemented across practice settings for patients with chronic pancreatitis.  The  literature reflects three different theories of the etiology of pain in chronic pancreatitis.    Resea rchers must first determine which is most accurate so that pharmacological  interventions may be directed to the correct source of the pain.  Then, large scale  double‐blinded randomized controlled trials should be conducted to determine effective  medications and adequate dosage needed to treat pain in chronic pancreatitis patien ts.  Another pain management area that needs additional research is the use of  pancreatic enzymes.  Although pancreatic enzymes to improve pancreatic exocrine 

    57 function have been studied with positive results, the effect of pancreatic enzyme  therapy in pain management has received varying results.  A complete review of all  individual studies that evaluated pancreatic enzymes’ use in pain management,  followed by clearly focused research, is needed to evaluate efficacy of pancreatic  enzymes for managing pain.  Finally, re search is needed to identify appropriate techniques for helping  patients with chronic pancreatitis cope with their illness.  Families and caregivers should  be included.  Randomized controlled trials that evaluate alternative therapies using the  SF‐12 health survey to measure quality of life would help identify effective psychosocial  strategies for patients with chronic pancreatitis.  Improved quality of life could help  these patien ts manage this debilitating disease and decrease hospital readmissions.  Research conducted to identify successful interventions to develop safe  discharge plans, manage pain, and improve quality of life for patients with chronic  pancreatitis could decrease hospital readmission.  Given the burden to patients &  families and the financial implication s of readmissions on the health care system, nurse  researchers and clinicians need to collaborate to gather a body of evidence that can be  successfully translated into practice.  5.6 Summary  Individuals with chronic pancreatitis often report a life filled with pain,  dysfunctional relationships related to maladaptive responses to illness, and multiple  hospital readmissions (Pezilli, Morselli‐Labate, Fantini, Gullo, & Corinaldesi, 2007).  

    58 Some live with the stigma of being pain seekers or not having real pain and do not seek  treatment until pain has escalated to a level that requires inpatient management.    Evidence‐based recommendations identified in this review may greatly impact  the quality and safety of clinical practice for patients with chronic pancreatitis.   Additionally, the recommendations may improve patients’ q uality of life while  significantly lowering hospital admissions and the associated financial ramification.   Moreover, further research in areas of need will help identify additional nursing,  nutritional, pharmacological, and psychosocial interventions that, when implemented,  will reduce hospital readmissions for patients with chronic pancreatitis. 

    59 REFERENCES  (2001). DISCHARGE PLANNING ADVISOR.  Initiative cuts ED visits, hospital admissions:  'phone monitor' role gives continuity to program. Hospital Case Management,  9(4), 59. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.     (2010). Home care nurses help patients avoid readmission: hospital, agency collaborate  to ensure safe transition. Hospital Case Management, 18(2), 22. Retriev ed from  CINAHL Plus with Full Text database.    Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2007). Agency for Healthcare  Research and Quality Strategic Plan. Retrieved online March 24, 2010 at  http://www.ahrq.gov/about/stratpln.htm     Agency for Healthcare Research and Quality. (2008). Quality/effectiveness research,  Retrieved online February 1, 2010 at  http://www.ahrq.gov/research/nov08/1108RA17.htm      American Gastroenterology Association (2010).  Website review.  http://www.gastro.org/       American Hospital Association. (2009). Framework for classifying readmissions that may  be appropriate for inclusion in proposed readmissions policies in: Readmissions  and Efficiency Initiatives – American Hospital Association Conference 2009.      Anthony, D., Chetty, V. K., Kartha, A., McKenna, K., DePaoli, M. R., & Jack, B. (2005). Re‐ engineering the hospital discharge: An exampl e of a multifaceted process  evaluation. Advances in Patient Safety, 2, 379‐394.    Aquino, A.C. (Ed.). (2008). Gastroenterology Nursing: A Core Curriculum (Third ed.). Saint  Louis: Society of Gastroenterology Nurses and Associates.    Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Collaboration.  (2001).  Appraisal of  Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.  Retriev ed online  March 06, 2009 at  http://www.agreecollaboration.org/pdf/agreeinstrumentfinal.pdf   Astin, J.A., Shapiro, S.L., Eisenberg, D.M., & Forys, K.L. (2003). Mind‐body medicine:  state of the science, implications for practice.  Journal of American Board of  Family Practice, 16 (2), 131‐147. doi: 10.3122/jabfm.16.2.131  Bhardwaj, P., Garg, P. K., Maulik, S. K., Saraya, A., Tandon, R. K., & Acharya, S. K. (2009).  A randomized controlled trial of antioxidant supplementation for pain relief in  patients with chronic pancreatitis. [d oi: DOI: 10.1053/j.gastro.2008.09.028].   Gastroenterology, 136(1), 149‐159. 

    60 Bodenheimer, T. S., & Grumbach, K. (Eds.). (2002). Understanding Health Policy: A  Clinical Approach (Third ed.). New York: Lange Medical, McGraw‐Hill.    Brand, C., Jones, C., Lowe, A., Nielsen, D., Roberts, C., King, B., et al. (2004). A  transitional care service for elderly chronic disease patients at risk of  readmission. Australian Health Review, 28(3), 275‐284. Retrieved from CINAH L  Plus with Full Text database.    Burns, N. & Grove, S.K. (2005). Review of Relevant Literature in: The practice of nursing  research: conduct, critique, and utilization, 5 th  edition.  St. Louis: Elsevier  Saunders.    Callery, M. P., & Freedman, S. D. (2008). A 21‐year‐old man with chronic pancreatitis.  JAMA: Journal of the American Medical Association, 299(13), 1588‐1594.    Case Management Society of America. (2010). What is a case manager?  Retrieved  online February 13, 2010 at  http://www.cmsa.org/PolicyMaker/ResourceKit/AboutCaseManagers/tabid/141 /Default.aspx     Castro, M., Zimmermann, N.A., Crocker, S., Bradley, J., Leven, C., & Schechtman, K.B.  (2003).  Asthma intervention program prevents readmission in high healthcare  users.  American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 168. 1095‐ 1099. Originally Published in Press as DOI: 10.1164/rccm.200208‐877OC on June  13, 2003. .  Chan, M., Wong, F., Chang, K., Chow, S., Chung, L., Lee, R., et al. (2008). A study on  investigating unplanned readmission patterns. Journal of Clinical Nursing, 17(16),  2164‐2173. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.    Coleman, E., Smith, J., Frank, J., Min, S., Parry, C., & Kramer, A. (2004). Pre paring  patients and caregivers to participate in care delivered across settings: the care  transitions intervention. Journal of the American Geriatrics Society, 52(11), 1817‐ 1825. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.    Commons, J. (2009). CMS names 14 communities for hospital readmission project.  Health Leaders Media. Retrieved from  http://www.healthleadersmedia.co m/content/QUA‐231426/CMS‐Names‐14‐ Communities‐for‐Hospital‐Readmissions‐Project##      Conwell, D.L. & Banks, P.A. (2008).  Chronic pancreatitis.  Current Opinion in  Gastroenterology 24 (5), 586‐90.   

    61 de Burgoa, L., Seidner, D., Hamilton, C., Stafford, J., & Steiger, E. (2006). Examination of  factors that lead to complications for new home parenteral nutrition patients.  Journal of Infusion Nursing, 29(2), 74‐80. Retrieved from CINAHL Plus with Full  Text database.    de Lissovoy, G., Fraeman, K., Hutchins, V., Murphy, D., Song, D., & Vaugh n, B. (2009).  Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment  costs. American Journal of Infection Control, 37(5), 387‐397. Retrieved from  CINAHL Plus with Full Text database.    DeLegge, M., Borak, G., & Moore, N. (2005). Central venous access in the home  parenteral n utrition population‐you PICC. JPEN Journal of Parenteral & Enteral  Nutrition, 29(6), 425‐428. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.    Demarco, J., & Nystrom, M. (2009).  Expanding education technology to meet the needs  of Patients, families, and clinicians.  Health Promotion Practice, 10(1), 15‐23.   Retrieved January 28, 2009, from CINAHL Plus with Full Text database.    DiMagno, M. J. & DiMagno, E.P. (2009). Chronic pancreatitis. Current Opinion in  Gastroenterology, 25: 454‐459.    Douglas, S., Daly, B., Kelley, C., O'Toole, E., & Montenegro, H. (2007). Chronically  critically ill patients: health‐related quality of life and resource use after a  disease man agement intervention. American Journal of Critical Care, 16(5), 447‐ 457. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.    Dunlop, R. & Bennett, K.C.L.B. (2009). Update. Pain management for sickle cell disease  in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.  Art. No.: CD003350. DOI: 10.1002/14651858.CD003350.pub2    Editorial Board Palliative Car e: Practice Guidelines. (2006). Nausea and vomiting.  Utrecht, The Netherlands: Association of Comprehensive Cancer Centres (ACCC);  NGC:006067.  Retrieved online February 2, 2010 at  http://ngc.gov/summary/pdf.aspx?doc_id=11793&stat=1&string=nausea+and+v omiting     Effing, T., Monninkhof, E.E.M., van der Valk, P.P., Zielhuis, G.G.A., Walters, E.H., van der  Palen, J.J., & Zwerink, M. (2007). Self‐management education for patients with  chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic  Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD002990. DOI:  10.1002/14651858.CD002990.pub2.   

    62 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN).  (n.d.). Guidelines and  position papers from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.   Viewed online April 23, 2010 at http://www.espen.org/espenguidelines.html      Everhart, J.E. (2008).  Pancreatitis In: Everhart JE, editor. The burden of digestive  diseases in the United States. US Department of Health and Human Services,  Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes  and Digestive and Kidney Diseases. Washington, DC: US Government Printing  Office; NIH Publication No. 09‐6443 [119‐123] .  Retrieved online January 31,  2010 at http://www2.niddk.nih.gov/NR/rdonlyres/0B814CEA‐222A‐4677‐9B38‐ 89D3BC34E1F4/0/BurdenDD_US_Bookmarks_Jan2009.pdf     Fishbain, D.A., Lewis, J.E., Gao, J., Cole, B., & Rosomoff, R.S. (2009).  Alleged medical  abandonment in chronic opioid analgesic therapy: Case report. American  Academy of Pain Medicine, 10(4), 722‐729.    Fletcher, B., Berra, K., Ades, P., Braun, L. T., Burke, L. E., Durstine, J. L., et al. (2005).  Managing abnormal blood lipids: a collaborative approach. . Circulati on, 112(20),  3184‐3209.Retrieved online February 2, 2010 at  http://ngc.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8463&nbr=004724&string=Ma naging+AND+abnormal+AND+blood+AND+lipids%3a+AND+collaborative+AND+a pproach      Foster, G., Taylor, S.J.C., Eldridge, S., Ramsay, J., & Griffiths, C.J. (2007). Self‐ management education programmes by lay leaders for people with chronic  conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.:  CD005108. DOI: 10.1002/14651858.CD005108.pub2.    Gianotti, L., Meier R., Lobo, D.N., Bassi, C., Dejong, C.H., Ockenga, J., Irtun, O., Mac Fie, J.  (2009). ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: Pancreas. European Society for  Clinical Nutrition and Metabolism, Clinical Nutrition, 28(4), 428‐35. [Practice  Guideline] UI: 19464771    Goldfield, N.I., McCullough, E.C., Hughes, J.S., Tang, A.M., Eastman, B., Rawlins, L.K., and  Averill, R. F. (2008).  Identifying potentially preventable readmissions.  Health  Care Financi ng Review 30(1), 75‐91.  Retrieved January 23, 2009 from  http://www.cms.hhs.gov/HealthCareFinancingReview/downloads/08Fallpg75.pd f        Greenwald, J., & Jack, B. (2009). Preventing the preventable: reducing rehospitalizations  through coordinated, patient‐centered discharge processes. Professional Case  Management, 14(3), 135‐142. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text  database.   

    63 Gruesser, M., Hoffstadt, K., & Joergens, V. (2003).  Structured outpatient education and      Treatment programs for the patients with diabetes mellitus and/or  hypertension: the German experience.  Disease Management & Health  Outcomes, 11(4), 217‐223.  Retrieved January 28, 2009, from CINAHL Plus with  Full Text database    Guarner, L., Navalpotro B., Molero X., Giralt J., & Malagelada J.R. (2009). Management  of painful chronic pancreatitis with single‐dose radiotherapy. American Journal  of Gastroent erology. 104(2):349‐55. UI: 19190609    Gupta, V. and Toskes, P. (2005). Diagnosis and management of chronic pancreatitis.  Postgraduate Medical Journal, 81(958): 491–497. doi:  10.1136/pgmj.2003.009761.     Halfon, P., Eggli, Y., Pretre‐Rohrbach, I., Meylan, D., Marazzi, A., & Burnand, B. (2006).  Validation of the potentially avoidable hospital readmission rate as a routine  indicator of the quality of hospital care.  Medical Car e 44(11), 972‐981,  November 2006.    Health care reform. (2010). Fact Sheet: The Affordable Care Act’s New Patient’s Bill of  Rights.  Accessed online June 22, 2010 at  http://healthreform.gov/newsroom/new_patients_bill_of_rights.html       Hussain, N. & Karnath, B. (2005). Chronic pancreatitis. Emergency Medicine, 37(5), 11‐ 17.    Huws, D. W., Cashmore, D., Newcombe, R. G., Roberts, C., Vincent, J., & Elwyn, G.  (2008). Impact of case management by advanced practice nurses in primary care  on unplanned hospital admissions: a controlled intervention study. BMC Health  Services Re search, 8, 115‐115.    Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) (2007). Lipid management in adults.  Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)  NGC:005886; Retrieved online February 2, 2010 at  http://ngc.gov/summary/pdf.aspx?doc_id=11285&stat=1&string=lipid+AND+ma nagement+AND+adults      Jack, B. W., Chetty, V. K. et al. (2009).  A reengineered hospital discharge program to  decrease rehospitalization. Annals of Internal Medicine 150(3): 178‐187.    Jacob, L., & Poletick, E. (2008). Systematic review: predictors of successful transition to  community‐based care for adults with chronic care needs. Care Management  Journals, 9(4), 154‐165. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database. 

    64   Jansen, M. & Zwygart‐Stauffacher, M. (2010).  Healthcare policy: Implications for  advanced practice nurses in Advanced Practice Nursing: Core Concepts for  Professional Role Development.  Springer Publishing Company: New York. pp  123‐152.    Johnson, A., Sandford, J., & Tyndall, J. (2003).  Written and verbal information versus  verbal information only for patients being discharged from acute hospital  settings to ho me. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4, 2003,  Art. No.: CD003716. DOI: 10.1002/14651858.CD003716.    Jencks, S.F., Williams, M.V., & Coleman, E.A. (2009). Rehospitalizations among patients  in the medicare fee‐for‐service program, New England Journal of Medicine,  (360), 1418‐1423.    Joshi, P, &  Toskes, P.P. ( 2005) Clinical approach to chronic pancreatitis. Journal of  Clinical Outcomes Management. 12(8),419–428.    Kim, Y.J. &  Soeken, K.L. (2005).  A meta‐analysis of the effect of hospital‐based case  management on hospital length‐of‐stay and readmission. Nursing Research  54(4), 255–264.    Kongkam, P., Wagner, D. L., Sherman, S., Fogel, E. L., Whittaker, S. C., Watkins, J. L., et  al. (2009) . Intrathecal narcotic infusion pumps for intractable pain of chronic  pancreatitis: A pilot series. The American Journal of Gastroenterology, 104(54),  1249‐1255.    Kozak, L.J., Owings, M.F., Hall, M.J. (2005). National Hospital Discharge Survey: 2002  annual summary with detailed diag nosis and procedure data. National Center for  Health Statistics. Vital Health Statistics 13(158).  Retrieved online February 16,  2010 at http://digestive.niddk.nih.gov/statistics/statistics.htm     Krenitsky, J., Makola, D., Parrish, C.R. (2007).  Parenteral nutrition in pancreatitis is  passé?: But are we ready for gastric feeding? A critical evaluation of the  literature – part I. Practical Gastroenterology 31(9), 92‐104.    Lichtenstein, G., & Ginsberg, G. (2006). The Clinician's guide to Pancreaticobiliary  Disorders. In N. Ahmad (Ed.), Ch ronic pancreatitis (pp. 179‐216). Thorofare, NJ:  Slack Incorporated.    Lieb, J.G.II, Shuster, J.J., Theriaque D., Curington C., Cintron M., & Toskes P.P. (2009).  A  pilot study of Octreotide LAR vs. octreotide tid for pain and quality of life in  chronic pancreatitis. Jop: Journal of the Pancreas [Electronic Resource]. 10(5),  518‐22. UI: 19734628 

    65   Lin, G., Chung, E.S., Casey, D.E., & Snow, R. (2007).  Redefining hospital readmissions to  better reflect clinical course of care for heart failure patients.  American Journal  of Medical Quality, 22(2), 98‐102. DOI: 10.1177/1062860606298245  Retrieved  online April 3, 2009 at  http://ajm.sagepub.com/cgi/content/abstract/22/2/98?ck=nck        Lordan, J., Phillips, M., Chun, J., Worthington, T., Menezes, N., Lightwood, R., et al.  (2009). A safe, effective, and cheap method of achieving pancreatic rest in  patients with chronic pancreatitis with refractory symptoms and malnutrition.  Pancreas, 38(6), 689‐692.    Lubkin, I. & Larsen, P. (2009). Chronic illness: Impact and intervention. Boston: Jones and  Bartlett Pub lishers. ISBN 13: 978‐07637‐51265    Maisonneuve, P., Frulloni, L., Mullhaupt, B., Faitini, K., Cavallini, G., Lowenfels, A, &  Ammann, R. W.(2006).  Impact of smoking on patients with idiopathic chronic  pancreatitis.  Pancreas, 33(2), 163‐8.    Makowsky, M., Koshman, S., Midodzi, W., & Tsuyuki, R. (2009). Capturing outcomes of  clinical activ ities performed by a rounding pharmacist practicing in a team  environment: the COLLABORATE study [NCT00351676]. Medical Care, 47(6), 642‐ 650. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.    Meier, R., J. Ockenga, et al. (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas.  Clinical Nutrition, 25(2), 275‐284.  DO I: 10.1016/j.clnu.2006.01.019    Melnyk, B.M. & Fineout‐Overrholt, E. (2005). Evidence‐based practice in nursing and  health care.  A guide to best practice.  Philadelphia, PA: Lippincott Williams &  Wilkins    Milstead, J. A. (Ed.). (2004). Health Policy and Politics: A Nurse's Guide (Second Edition  ed.). Sudbury: Jones and Bartlett Publishers.    Mitchell, P. H. (2008) . Defining Patient Safety and Quality Care. In R. G. Hughes (Ed.),  Patient Safety and Quality: An Evidence‐Based Handbook for Nurses Available  from http://www.ahrq.gov/qual/nurseshdbk/docs/MitchellP_DPSQ.pdf      Moore, R.A., Straube, S., Wiffen, P.J., Derry, S., & McQuay, H.J. (2009). Pregabalin for  acute and chronic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,  Issue 3. Art. No.: CD007076. DOI: 10.1002/14651858.CD007076.pub2.   

    66 Nair, R.J., Lawler, L., and Miller, M.R. (2007).  Chronic pancreatitis. American Family  Physician.  76(11), 1679‐1688.  Retrieved February 12, 2009 at  http://www.aafp.org/afp/20071201/1679.pdf       Navaneethan, U., & Vankataraman, J. (2010). Recent advancements in the pathogenesis  of pain in chronic pancreatitis: the argument continues. Minerva  Gastroenterological E Dietologica, 56(1), 55‐63.    National Center for Health Statistics. (Technical Appendix from Vital Statistics of the  United States: Mortality). 2002. Hyattsville, Maryland: 2004.    Ovid Technologies. (2010). Website review.  http://www.ovid.com/si te/about/index.jsp?top=42      Pearson, P., Procter, S., Wilcockson, J., & Allgar, V. (2004). The process of hospital  discharge for medical patients: a model. Journal of Advanced Nursing, 46(5), 496‐ 505. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.    Peikes, D., A. Chen, et al. (2009). "Effects of Care Coordination on Hospitalization,  Quality of Care , and Health Care Expenditures Among Medicare Beneficiaries: 15  Randomized Trials." JAMA,301(6), 603‐618.    Pezzilli, R. (2009). Chronic pancreatitis: Maldigestion, intestinal ecology and intestinal  inflammation. World Journal of Gastroenterology, 15(14), 1673‐1676.     Pezzilli, R., Bini, L., Fantini, L., Baroni, E., Campana, D., Tomassetti, P. & Corinaldesi, R.  (2006).  Quality of life in chronic pancreatitis. DOI: 10.3748/ wjg.15.1673. PMCID:  PMC2668772. DOI: 10.3748/wjg.15.1673. PMCID: PMC2668772. World Journal of  Gastroenterology 12(39), 6249‐6251.       Pezzilli, R., Morselli‐Labate, A. M., Fantini, L., Campana, D., & Corinaldesi, R. (2007).  Assessment of the quality of life in chronic pancreatitis using Sf‐12 and EORTC  Qlq‐C30 questionnaires. [doi: DOI: 10.1016/j.dld .2007.06.014]. Digestive and  Liver Disease, 39(12), 1077‐1086.    Pezzilli, R., Morselli Labate, A. M., Fantini, L., Gullo, L., & Corinaldesi, R. (2007). Quality  of Life and Clinical Indicators for Chronic Pancreatitis Patients in a 2‐Year Follow‐ Up Study. Pancreas, 34(2), 191‐6.    Potera, C. (2009). Lowering hospital r eadmissions and costs. American Journal of  Nursing, 109(5), 19. Retrieved February 15, 2010 from CINAHL Plus with Full Text  database.   

    67 Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J, Snow P, Kugler J. Clinical  pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and  hospital costs. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2010, Issue 3.  Art.No.:CD006632. DOI: 10.1002/14651858.CD006632.pub2.    Ruhl, C. E., Sayer, B., Byrd‐Holt, D. D., & Brown, D. M. (2008). Costs of Di gestive  Diseases. In J. E. Everhart (Ed.), The burden of digestive diseases in the United  States. US Department of Health and Human Services, Public Health Service,  National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and  Kidney Diseases. Washington, DC: US Government Printing Office; NIH  Publication No. 09‐6443 [119‐123] .  Retrieved online January 31, 2010 at  http://www2.niddk.nih.gov/NR/rdonlyres/0B814CEA‐222A‐4677‐9B38‐ 89D3BC34E1F4/0/BurdenDD_US_Bookmarks_Jan2009.pdf     Sareen, S., Kumari, V., Gajebasia, K. S., & Gajebasia, N. K. (2007). Yoga: A tool for  improving the quality of life in chronic pancreatitis. World Journal of  Gastroenterology, 21(13), 391‐397.    Schu¨tza, T., Herbst, B., & Koller, M. (2006).  Methodology for the development of the  ESPEN guidelines on enteral nutrition In: Introduction part to the ESPEN  guidelines on enteral nu trition.  Clinical Nutrition, 25, 203–209.    Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2009a).  About SIGN. Retrieved online April  15, 2010 at http://www.sign.ac.uk/about/index.html     Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (2008). A guideline developer’s handbook.  Edinburgh: Elliot House. Retrieved February 25, 2009, from  http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/compevidence.html     Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (2009b). SIGN 50: A guideline developer’s  handbook – Annex B: Key to evidence statements and grades of  recommendations. Retrieved February 23, 2009, from  http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.html      Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2004).  SIGN 50: A guideline developer’s  handbook –Annex C: Critical appraisal notes and checklists.  Retrieved online  February 10, 2009 at http://cys.bvsalud.org/lildbi/docsonline/1/7/171‐ sign50annexc.pdf     Seidel, S., Aigner, M., Ossege, M., Pernicka, E., Wildner, B., & Sycha, T. (2008).  Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database of  Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD004844. DOI:  10.1002/14651858.CD004844.pub2.   

    68 Shafiq, N., Rana, S., Bhasin, D., Pandhi, P., Srivastava, P., Sehmby, S. S., et al. (2009).  Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis. Cochrane Database of Systematic  Reviews(4).    Shepp, P., Chase, P., Rawls, E. (1999).  Pancreatitis partners: A sharing and educational  support group.  Gastroenterology Nursing, 22 (4), 155‐157.  Retrieved online at  March 3, 2009  http://www.gastroenterologynursin g.com/pt/re/gastronurse/fulltext.00001610‐ 199907000‐ 00002.htm;jsessionid=J2Tcm2QjggNF0ZVQx3QL1LNdKpyF0sqjRWr2BTvn2y6pZrd h89hs!‐1046349743!181195628!8091!‐1      Shepperd, S., Doll, H., Angus, R. M., Clarke, M. J., Iliffe, S., Kalra, L., et al. (2008).  Admission avoidance hospital at home. . Cochrane Database of Systematic  Reviews 2008, (4). doi:10.1002/14651858.CD007491    Shepperd, S., McClaran, J., Phillips, C. O., Lannin, N. A., Clemson, L. M., McCluskey, A., et  al. (2010). Discharge planning from hospital to ho me. Cochrane Database of  Systematic Reviews(1).    Shepperd, S., Parkes, J., McClaran, J. J., & Phillips, C. (2009). Discharge planning from  hospital to home. Cochrane Database of Systematic Reviews (4), 47.    Shields, N., Freeman, M. L., Nelson, D. B., Sherman, S., Haber, G., Fennerty, M. B., et al.  (2000). Sam e‐day discharge after endoscopic biliary sphincterotomy:  Observations from a prospective multicenter complication study.  gastroenterology Nursing, 23(2), 86‐87.    Singapore Ministry of Health (2006). Lipids. National Guideline Clearinghouse.  Retrieved  from http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9476.    Singh, S., Midha, S., Singh, N., Joshi, Y. K., & Garg, P. K. (2008). Dietary Counseling Versus  Dietary Supplements for Malnutrition in Chronic Pancreatitis: A Randomized  Controlled Trial. Clinical gastroent erology and hepatology: the official clinical  practice journal of the American Gastroenterological Association, 6(3), 353‐359.    Soler, R., Juvinyà Canal, D., Noguer, C., Poch, C., Brugada Motge, N., & Gil, M. (2010).  Continuity of care and monitoring pain after discharge: patient perspective.  Journ al of Advanced Nursing, 66(1), 40‐48. Retrieved from CINAHL Plus with Full  Text database    Smith, S.M., Allwright, S., & O’Dowd, T.  (2007).  Effectiveness of shared care across the  interface between primary and specialty care in chronic disease management. 

    69 Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004910.  DOI: 10.1002/14651858.CD004910.pub2.    Staahl, C., Drewes, A.M., & Arendt‐Nielsen, L. (2007).  Managing pain in chronic  pancreatitis: Therapeutic value of opioid treatment.  Journal of Pain & Palliative  Care Pharmacotherapy  21(3), 63‐5.    Strayer, D., & Schub, T. (2010). Pancreatitis, Chronic. Retrieved from CINAHL Plus with  Full Text database.    Tapp, S., Lasserson, T.J ., & Rowe, B.H. (2007). Education interventions for adults who  attend the emergency room for acute asthma. Cochrane Database of Systematic  Reviews, Issue 3. Art. No.: CD003000. DOI: 10.1002/14651858.CD003000.pub2.    Talamini, G., Bassi, C., Falconi, M., Sartori, N., Vaona, B., Bovo, P., et al. (2007) . Smoking  cessation at the clinical onset of chronic pancreatitis and risk of pancreatic  calcifications. Pancreas, 35(4), 320‐326.    Taylor, S.J.C., Bestall, J.C., Cotter, S., Falshaw, M., Hood, S.G., Parsons, S., et al. (2005).  Clinical service organisation for heart failure. Cochrane Database of Systematic  Reviews, Issue 2. Art. No .: CD002752. DOI: 10.1002/14651858.CD002752.pub2.    Trolli, P., Conwell, Darwin, L. & Zuccaro, G. Jr., (2001).  Pancreatic enzyme therapy and  nutritional status of outpatients wth chronic pancreatitis. Gastroenterology  Nursing 24 (2), 84‐87.    Tsai, A.C., Morton, S.C., Mangione, C.M., Keeler, E.B. (2005).  A meta‐analysis of  interventions to improve care for chr onic illnesses.  The American Journal of  Managed Care. 11(8), 478‐488.    The AGREE Collaboration. (2001). Appraisal of guidelines for research and evaluation  instrument.  St. George’s Hospital Medical School: London.  Retrieved online  February 15, 2009 at  http://www.agreecollaboration.org/pdf/agreeinstrumentfinal.pdf    The Cochrane Collaboration. (2010). Website review.  http://www.cochrane.org/   Tucker, A. (2004). [Commentary on] Postoperative jejunal feeding and outcome of  pancreaticoduodenectomy. Nutrition in Clinical Practice, 19(5), 533‐534.  Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.  U.S. Department of Health and Human Services (2009). Hospital Compare – A quality  tool provided by Medicare.  Retrieved online October 16, 2009 at  http://www.hospitalcompare.hhs.gov  

    70 United States National Library of Medicine (n.d.).  Fact Sheet MEDLINE. Accessed March  23, 2010. http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html    Warshaw, A.L., Banks, P.A., & Castillo, C.F. (1998).  AGA technical review: treatment of  pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology, 115(3), 765‐776.   Weaver, C., Schiech, L., Held‐Warmkessel, J., Kedziera, P., Haney, E., DiLullo, G., Babb,  J.S., Ruth, K., Dell, D., & Barsevick, A. (2006). Risk for unplanned hospital  readmission of patients with cancer: results of a retrospectiv e medical record  review. Oncology Nursing Forum, 33(3), E44‐52. Retrieved from CINAHL Plus with  Full Text database.  Webb, A.N., Kukuruzovic, R., Catto‐Smith, A.G., & Sawyer, S.M. (2008). Hypnotherapy  for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database of Systematic  Reviews 2007, Issue 4. Art . No.: CD005110. DOI:  10.1002/14651858.CD005110.pub2.  Wiffen,P.J., McQuay, H.J., & Moore, R.A. (2009). Update. Carbamazepine for acute and  chronic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.  Art. No.: CD005451. DOI: 10.1002/14651858.CD005451.  Wiffen, P.J., McQuay, H.J., Rees, J., & Moore, R.A. (2005).  Gabapentin for acute and  chronic pain. Cochrane Database of Systematic Review s 2005, Issue 3. Art. No.:  CD005452. DOI: 10.1002/14651858.CD005452.  Wiffen, P.J. & Rees, J. (2007). Lamotrigine for acute and chronic pain. Cochrane  Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD006044. DOI:  10.1002/14651858.CD006044.pub2.  Winstead, N. S., & Wilcox, C. M. (2009). Clinical trials of pancreatic enzym e replacement  for painful chronic pancreatitis ‐ A review. Pancreatology, 9, 344‐350.  Zerull, L. (2005).  Community interventions aid self‐care, prevention.  Hospital Case  Management, 13(12), 181‐2, 187 Full Text: COPYRIGHT 2005 A Thomson  Healthcare Company  Record Number: A138575812.  Retrieved online January  28, 2009 at  http://galenet.galegroup.com/servlet/HWRC/hits?index1=RN&tcit=0_1_0_0_0& rlt=2&origSearch=true&t=RK&s=11&r=d&items=0&secondary=false&n=10&l=d& sgPhrase=true&c=1&bucket=per&text1=A138575812&docNum=A138575812&lo cID=musc_main     Zuzelo, P.R. (2003).  Clinical nurse specialist practices – Spheres of influence.  AORN, 77  (2), 361‐372.  

    71 APPENDICES 

      Appendix A  Evidence Table    72  

      Appendix A  Evidence Table    73  

      Appendix A  Evidence Table    74  

      Appendix A  Evidence Table    75  

      Appendix A  Evidence Table    76  

      Appendix A  Evidence Table    77  

      Appendix A  Evidence Table    78  

      Appendix A  Evidence Table    79  

      Appendix A  Evidence Table    80  

      Appendix A  Evidence Table    81  

      Appendix A  Evidence Table    82  

      Appendix A  Evidence Table    83  

      Appendix A  Evidence Table    84  

      Appendix A  Evidence Table    85  

      Appendix A  Evidence Table    86  

      Appendix A  Evidence Table    87  

      Appendix A  Evidence Table    88  

      Appendix A  Evidence Table    89  

      Appendix A  Evidence Table    90

      Appendix A  Evidence Table    91  

      Appendix A  Evidence Table    92

    93 Appendix B    SIGN 50: A guideline developer’s handbook –Annex C: Critical appraisal notes and  checklists  METHODOLOGY CHECKLIST 1: SYSTEMATIC REVIEWS AND META‐ANALYSES  Study identification (Include author, title, year of publication, journal title, pages)  Guideline topic:  Key Question No:  Checklist completed by:  Section 1: Internal validity  In a well conducted systematic review  In this study this criterion is:  1.1  The study addresses an appropriate and clearly  focused question.  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.2  A description of the methodology used is included.  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.3  The literature search is sufficiently rigorous to  identify all the relevant studies.  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.4  Study quality is assessed and taken into account.  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.5  There are enough similarities between the studies  selected to make combining them reasonable.  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Section 2: Overall assessment of the study  2.1  How well was the study done to minimise bias?   Code ++, +, or ‐      2.2  If coded as +, or ‐ what is the likely direction in which  bias might affect the study results?     METHODOLOGY CHECKLIST 2: RANDOMISED CONTROLLED TRIALS  Study identification (Include author, title, year of publication, journal title, pages)  Guideline topic:  Key Question No:  Checklist completed by:  Section 1: Internal validity  In a well conducted RCT study...  In this study this criterion is:  1.1  The study addresses an appropriate and clearly  focused question.  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable 

    94 1.2  The assignment of subjects to treatment groups is  randomised  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.3  An adequate concealment method is used  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.4  Subjects and investigators are kept ‘blind’ about  treatment allocation  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.5  The treatment and control groups are similar at  the start of the trial  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.6  The only difference between groups is the  treatment under investigation  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.7  All relevant outcomes are measured in a standard,  valid and reliable way  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.8  What percentage of the individuals or clusters  recruited into each treatment arm of the study  dropped out before the study was completed?     1.9  All the subjects are analysed in the groups to which  they were randomly allocated (often referred to as  intention to treat analysis)  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.10  Where the study is carried out at more than one  site, results are comparable for all sites  Well covered  Adequately addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Section 2: Overall assessment of the study  2.1  How well was the study done to minimise bias?   Code ++, +, or ‐      2.2  If coded as +, or ‐ what is the likely direction in  which bias might affect the study results?     2.3  Taking into account clinical considerations, your  evaluation of the methodology used, and the  statistical power of the study, are you certain that  the overall effect is due to the study intervention?     2.4  Are the results of this study directly applicable to  the patient group targeted by this guideline?     METHODOLOGY CHECKLIST 3: COHORT STUDIES  Study identification (Include author, title, year of publication, journal title, pages)  Guideline topic:   Key Question No:  Checklist completed by:   Section 1: Internal validity 

    95 In a well conducted cohort study:  In this study the criterion is:  1.1  The study addresses an appropriate and clearly focused question.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Selection of subjects  1.2  The two groups being studied are selected from source populations  that are comparable in all respects other than the factor under  investigation.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.3  The study indicates how many of the people asked to take part did  so, in each of the groups being studied.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.4  The likelihood that some eligible subjects might have the outcome  at the time of enrolment is assessed and taken into account in the  analysis.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.5  What percentage of individuals or clusters recruited into each arm  of the study dropped out before the study was completed.     1.6  Comparison is made between full participants and those lost to  follow up, by exposure status.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Assessment  1.7  The outcomes are clearly defined.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.8  The assessment of outcome is made blind to exposure status.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.9  Where blinding was not possible, there is some recognition that  knowledge of exposure status could have influenced the  assessment of outcome.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.10  The measure of assessment of exposure is reliable.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.11  Evidence from other sources is used to demonstrate that the  method of outcome assessment is valid and reliable.  Well covered  Adequately  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable 

    96 Poorly  addressed  1.12  Exposure level or prognostic factor is assessed more than once.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Confounding  1.13  The main potential confounders are identified and taken into  account in the design and analysis.  Well covered  Adequately  addressed  Poorly  addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Statistical analysis  1.14  Have confidence intervals been provided?     Section 2: Overall assessment of the study  2.1  How well was the study done to minimise the risk of bias or  confounding, and to establish a causal relationship between  exposure and effect?   Code ++, +, or ‐      2.2  Taking into account clinical considerations, your evaluation of the  methodology used, and the statistical power of the study, are you  certain that the overall effect is due to the exposure being  investigated?     2.3  Are the results of this study directly applicable to the patient group  targeted in this guideline?     METHODOLOGY CHECKLIST 4: CASE‐CONTROL STUDIES  Study identification (Include author, title, year of publication, journal title, pages)  Guideline topic:  Key Question No:  Checklist completed by:  Section 1: Internal validity  In an well conducted case control study:  In this study the criterion is:  1.1  The study addresses an appropriate and clearly focused  question   Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Selection of subjects  1.2  The cases and controls are taken from comparable populations  Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable 

    97 1.3  The same exclusion criteria are used for both cases and controls Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.4  What percentage of each group (cases and controls)  participated in the study?  Cases:  Controls:  1.5  Comparison is made between participants and non‐participants  to establish their similarities or differences  Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.6  Cases are clearly defined and differentiated from controls  Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.7  It is clearly established that controls are non‐cases  Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Assessment  1.8  Measures will have been taken to prevent knowledge of  primary exposure influencing case ascertainment  Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  1.9  Exposure status is measured in a standard, valid and reliable  way  Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Confounding  1.10  The main potential confounders are identified and taken into  account in the design and analysis  Well covered  Adequately  addressed  Poorly addressed  Not addressed  Not reported  Not applicable  Statistical analysis  1.11  Confidence intervals are provided     Section 2: Overall assessment of the study  2.1  How well was the study done to minimise the risk of bias or  confounding?   Code ++, +, or ‐      2.2  Taking into account clinical considerations, your evaluation of  the methodology used, and the statistical power of the study,  are you certain that the overall effect is due to the exposure  being investigated?     2.3  Are the results of this study directly applicable to the patient  group targeted by this guideline?     Adapted from  Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2004).  SIGN 50: A guideline  developer’s handbook –Annex C: Critical appraisal notes and checklists.  

    98 Retrieved online February 10, 2009 at  http://cys.bvsalud.org/lildbi/docsonline/1/7/171‐sign50annexc.pdf  

    99 Appendix C  Key to Evidence Statements and Grades of Recommendations    Key to Evidence Statements  1++  High quality meta‐analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very  low risk of bias  1+  Well conducted meta‐analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of  bias  1‐  Meta‐analyses, systematic reviews, or RCTs with a high risk of bias  2++  High quality systematic re views of case control or cohort or studies  High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding  or bias and a high probability that the relationship is causal  2+  Well conducted case con trol or cohort studies with a low risk of confounding  or bias and a moderate probability that the relationship is causal  2‐  Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a  significant risk that the relationship is not causal  3  Non‐analytic studies, e.g. case reports, case series  4  Expert opinion  Grades    At least one meta‐analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly  applicable to the target population; or    A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly  applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of  results      A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the  target population, and demonstrating overall consistency of results; or    Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+      A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the  target population and demonstrating overall consistency of results; or    Extrapolated evidence from studies rated as 2++      Evidence level 3 or 4; or    Extrapolated evidence from studies rated as 2+   

    100 Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (2009). SIGN 50: A guidelinedeveloper’s  handbook – Annex B: Key to evidence statements and grades of recommendations.  Retrieved February 23, 2009, from  http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.html   

    101 Appendix D    Evidence Level Analysis Summary  Rating  Study Type  Total Intervention or Topic  Populations  1++A  guideline (5),  systematic reviews  (SR) of RCTs (3),  RCTs (2)  10  (17%)  general management, hyper‐lipidemia, (3),  parenteral nutrition recommendations,  quality of life assessment (2) enteral vs  parenteral nutrition, pancreatic enzyme pain  management, nutrition (home made food)  chronic pancreatitis  1++B  guideline, SR of  RCTs (7), meta‐ analysis (2), RCTs  (3)  13  (22%)  nausea & vomiting, lay‐led management  programs,  case management (3), discharge  planning, patient education, team based  clinical pharmacist, clinical pathways,  admission avoidance hospital at home,  anticonvulsants (pregabalin, gabapentin)   palliative diseases, arthritis, asthma,  cancer, diabetes, hypertension, heart  disease, lung disease, stro ke, HIV, CHF,  pain, COPD, frail elder, epilepsy, CAD,  CAP, Guillian Barre' syndrome,  neuralgia, diabetic neuropathy,  fibromyalgia, cellulitis, mix of medical  & surgical conditions, spinal cord  injury,   1+A  placebo‐con‐ trolled double  blind trial  1   (2%)  antioxidant  chronic pancreatitis  1+B  SR of RCTs &  clinical controlled  trials, RCTs (5), SR  of RCTs (2)  8   (14%)  discharge planning (2), case management (2),  written vs verbal education, antipsychotics,  anticonvulsant (carbamazepine, lamotrigine)   CAD, CHF, COPD, diabetes, ICU  patients, medical‐surgical, post‐ herpetic neuralgia, terminal cancer,  postop‐erative pain, headache,  myocardial infarction, HIV neuropathy,  i rritable bowel syndrome,  temporomandibular joint dysfunction,  spinal cord injury  1‐B  SR of RCTs (2),  systema‐tic review   3   (5%)  pain management, hypnotherapy, general  management  sickle cell, irritable bowel syndrome,  chronic pancreatitis (1)  2++B  cohort,  retrospective  prospective study,  SR of RCTs (2), RCT,  retrospective chart  review  6  (10%)  impact of smoking,  yoga therapy, discharge  planning (2), nutritional assessment,  pancreatic enzyme therapy  chronic pancreatitis (4), CVA, COPD,  mixed conditions  2++C  descriptive  correlational  survey, Quas‐ iexperimental  design study,  2  (3%)  readmission patterns, discharge planning,   chronic illnesses, CHF, COPD, CAD,  diabetes, stroke, back conditions, PVD,  hip fracture, cardiac arrythmias  2+C  SR, qualita‐tive  cohort study, con‐ trolled clinical trial,  single site study  4  (7%)  pancreatic enzymes, psychosocial support,  morphine versus oxycodone, smoking  cessation,   chronic pancreatitis (4),   2+D  Quasi‐ experimental  controlled trial,  longi‐tudinal study,  literature re‐view,  non‐RCT interven‐ tional study,  qualitative study  5  (9%)  discharge planning (2), case management,  general management,  chronic pancreatitis (1) general  medical patients, mixed chronic  diseases, medical & geriatric patients 

    102 2‐C  controlled clinical  trial, pilot studies  (2), prospec‐tive  study,   4  (7%)  octreotide, enteral versus parenteral  nutrition, radiotherapy for pain, intrathecal  narcotics pump,  chronic pancreatitis(4)  3D   Case review  2  (3%)  general management (2)  chronic pancreatitis     Total  58